PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU

Jl. Kurungan Bassi No.1 Mamuju Email : rsud.mamujukab@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN REKRUTMEN PEGAWAI NON PNS

BLUD RSUD MAMUJU TAHUN 2022

FOTO 4X6

Formasi Yang Dilamar

Administrasi Umum

A. DATA PRIBADI
Nama lengkap (sesuai KTP) : Yasman y
Jenis kelamin : Laki - laki
Tempat dan tanggal lahir : Mamuju, 23 Maret 1994
Alamat : JL.Kurungan Bassi
Agama / kepercayaan : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Status perkawinan : Belum Kawin
Nomor telepon / HP : 082159279406
Email : yasmanammank@gmail.com
B. DATA KELUARGA
Nama istri/suami :-
Alamat :-
Nomor telepon / HP :-
Anak : 1.
2.
3.
4.
Alamat :
Nomor telepon / HP :
C. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

Tahun Sekolah / Perguruan Tinggi Tempat No. Ijazah

Dari Sampai
2000 2006 SD NEGERI NO 1 MAMUJU MAMUJU 075 Dd 0000074
2006 2009 SMP NEGERI 2 MAMUJU MAMUJU DN-32 DI 0006327
2009 2012 SMA NEGERI 1 MAMUJU MAMUJU DN-32 Ma 0000090
D. DATA KURSUS/PELATIHAN/SERTIFIKASI

Tahun Sekolah / Perguruan Tinggi Tempat No. Ijazah

Dari Sampai

E. DATA RIWAYAT PEKERJAAN

Nama Instansi :
Bidang :
Posisi yang ditempati :
Lama bekerja : Tahun Bulan

Mamuju, Mei 2022

Pelamar,

( Yasman. y )
 MAMUJU, MEI 2022
KEPADA YTH.
Pimpinan BLUD RSUD Mamuju
DI-
MAMUJU
DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : YASMAN. Y
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : MAMUJU. 23 MARET 1994
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN : SMA
ALAMAT : JL.KURUNGAN BASSI
EMAIL : yasmanammank@gmail.com
JABATAN YANG DI LAMAR : ADMINISTRASI UMUM

BERSAMA INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT DIPERTIMBANGKAN

UNTUK MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NON PNS DENGAN PERJANJIAN KERJA DI
RSUD MAMUJU TAHUN ANGGARAN 2022.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. ASLI SURAT LAMARAN YANG DITUJUKAN KEPADA PIMPINAN BLUD RSUD MAMUJU DIKETIK DAN
DITANDATANGANI DIATAS MATERAI 10.000;
2. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);
3. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR;
4. PAS FOTO TERBARU BERLATAR BELAKANG WARNA MERAH UKURAN 4X6 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
5. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU PADA SAAT MEMASUKKAN
LAMARAN (UNTUK TENAGA KESEHATAN);
6. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI ATAU TENAGA DARI INSTANSI ATAU PERUSAHAAN BAGI YANG SUDAH PEMAH BEKERJA
BERMATERAI 10.000;
7. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT DIANGKAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PPPK,
BERSEDIA MELAKSANAKAN TUGAS PENUH SELAMA MENJALANI KONTRAK DAN TIDAK MERANGKAP
TUGAS DI INSTANSI LAIN SERTA MEMATUHI ATURAN MANAJEMEN DENGAN TARGET KINERJA YANG
DITETAPKAN DI RSUD MAMUJU DAN TIDAK MENUNTUT KENAIKAN GAJI DILUAR PERJANJIAN KERJA;
8. ASLI SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA DARI TEMPAT KERJA SEBELUMNYA.

BESAR HARAPAN SAYA, AGAR LAMARAN INI DAPAT DIPERTIMBANGKAN DAN ATAS PERHATIANNYA
DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
PELAMAR

Materai 10.000

( YASMAN. Y )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yasman. y
Tempat dan Tanggal Lahir : Mamuju, 23 Maret 1994
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Alamat : Jl.kurungan bassi

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan menuntut diangkat sebagai Calon PNS atau PPPK;

2. Bersedia melaksanakan tugas penuh selama menjalani kontrak dan tidak
merangkap tugas di instansi lain serta mematuhi aturan manajemen dengan
target kinerja yang ditetapkan di RSUD Mamuju;
3. Tidak menuntut kenaikan gaji diluar perjanjian kerja;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna
melengkapi persyaratan pada perekrutan Calon Pegawai Non PNS BLUD RSUD
Mamuju Tahun anggaran 2022. Apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan
yang telah saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang akan
dijatuhkan terhadap saya.

Mamuju, Mei 2022

Yang membuat

pernyataan,

Materai 10.000

(Yasman. y)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yasman. y
Tempat dan Tanggal Lahir : Mamuju, 23 Maret 1994
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Alamat : Jl.kurungan bassi

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah diberhentikan dengan tidak
hormat sebagai pegawai atau tenaga dari instansi atau perusahaan tempat kerja
sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna
melengkapi persyaratan pada perekrutan Calon Pegawai Non PNS BLUD RSUD
Mamuju Tahun anggaran 2022. Apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan
yang telah saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang akan
dijatuhkan terhadap saya.

Mamuju, Mei 2022

Yang membuat

pernyataan,

Materai 10.000

(Yasman. y)