SURAT PERNYATAAN PENDAFTAR BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : Muammar Qadafi
Tempat, Tanggal Lahir : Bima, 3 Januari 1989
NIK : 5272010301890001
NIDN : 2003018905
Perguruan Tinggi Tujuan : Monash University
Negara Tujuan : Australia
Jenjang Studi : S3

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. berkomitmen menyelesaikan studi dengan durasi maksimal 48 bulan sejak menerima
beasiswa;
3. bersedia menjadi mahasiswa penuh waktu (full time) dengan meninggalkan tugas
pokoknya;
4. mendahulukan kepentingan bangsa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia di atas
kepentingan pribadi;
5. tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan informasi yang
belum terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi menimbulkan konflik di kalangan
masyarakat;
6. tidak pernah/sedang/akan terlibat dalam aktivitas/Tindakan yang melanggar hukum
dan norma sosial masyarakat Indonesia;
7. berkomitmen melaksanakan ketentuan Beasiswa Kemenag-LPDP;
8. tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain selama
menjadi penerima Beasiswa Kemenag-LPDP;
9. dokumen dan data pendaftaran adalah akurat dan sesuai aslinya; dan
10. bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan tidak dapat mendaftar pada
seluruh layanan Kementerian Agama, apabila melakukan pemalsuan dokumen dan
data pendaftaran.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mataram, 12 September 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

(Muammar Qadafi)
 SURAT IZIN PIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Jumarim, M.H.I.
NIP : 197612312005011006
Pangkat/Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Dekan Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
Instansi : Universitas Islam Negeri Mataram
Alamat Instansi : Jln. Gajah Mada No. 100, Jempong Baru, Kota Mataram,
NTB
No Telp/Handphone : 08175762292
Email : jumarim@uinmataram.ac.id

Memberikan izin untuk mendaftar Beasiswa Kemenag-LPDP (Kerja sama Kementerian

Agama-Lembaga Pengelola Dana Pendidikan) kepada:
Nama : Muammar Qadafi
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 3 Januari 1989
Alamat : Jln. Sunan Giri Raya Blok M 03, Jempong Baru, Kota
Mataram

Deskripsi alasan pemberian izin: yang bersangkutan di atas termasuk dosen yang
berprestasi dan produktif di Prodi Pendidikan Islam Anak Usia Dini FTK UIN Mataram,
sehingga diharapkan mampu menjadi penerus para seniornya di masa mendatang. Selain itu,
upaya pimpinan melakukan akselerasi pengembangan lembaga membutuhkan SDM yang
handal dan berwawasan global.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mataram, 12 September 2022

Dekan,

Dr. Jumarim, M.H.I.

NIP 197612312005011006
 SURAT REKOMENDASI AKADEMISI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Prof. Dr. Hj. Warni Djuwita, M.Pd.
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Guru Besar Prodi PIAUD UIN Mataram
Instansi :
Alamat Instansi :
No Telp/Handphone :
E-mail :

Memberikan rekomendasi untuk mendaftar Beasiswa S3 Reguler Luar Negeri Kemenag-

LPDP kepada:
Nama : Muammar Qadafi
Instansi : Universitas Islam Negeri Mataram
Alamat : Jln. Sunan Giri Raya Blok M 03, Jempong Baru, Kota Mataram
Deskripsi Rekomendasi:

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Mataram, 13 September 2022

Yang merekomendasi

(Prof. Dr. Hj. Warni Djuwita)

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MATARAM
Kampus I: Jln. Pendidikan No. 35, Dasan Agung Baru, Selaparang, Kota Mataram
Kampus II: Jln. Gajah Mada No.100, Jempong Baru, Sekarbela, Kota Mataram
Telp. (0370)620783 Fax. (0370) 620784, Website: www.uinmataram.ac.id

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Prof. Dr. H. Masnun, M.Ag.
NIP/NIK : 197508272003121002
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : Rektor
Instansi : Universitas Islam Negeri Mataram
Alamat Instansi : Jalan Gajah Mada No. 100, Jempong Baru, Sekarbela, Kota Mataram
No Telp/Handphone : 081804044454
E-mail : masnun_tahir@uinmataram.ac.id

Memberikan izin untuk mendaftar Beasiswa Kemenag-LPDP bagi Sumber Daya Perguruan
Tinggi Pendidikan Akademik kepada:
Nama : Muammar Qadafi, M.Pd.
NIK : 5272010301890001
NIDN : 2003018905
Alamat : Jln. Sunan Giri Raya Blok M 03, Jempong Baru, Kota Mataram, NTB
No Tlp/Handphone : 081904050445
E-mail : mqadafi31@uinmataram.ac.id

Selanjutnya yang bersangkutan akan melaksanakan kewajiban pengabdian sesuai aturan yang
berlaku bagi penerima Beasiswa Kemenag-LPDP bagi Sumber Daya Perguruan Tinggi
Pendikan Akademik Tahun 2022 di Universitas Islam Negeri Mataram. Demikian surat izin
ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 13 September 2022

Pemberi Izin,

Prof. Dr. H. Masnun, M.Ag.

NIP 197508272003121002