PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMPAS JAYA
JALAN KESEHATAN NO.02 KODE POS 29261

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR 445/PKM-KJ/VI/2020/

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUHARMIN, SKM,MM

NIP : 19760212 199603 1 002
Pangkat/golongan ruang : Penata TK. I/ III.d

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : MUHAMMAD ALI, SKM

NIP : 19741011 199503 1 002
Pangkat/golongan ruang : Penata / III.c
Jabatan : Sanitarian Muda
Instansi : UPT Puskesmas Kempas Jaya

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggug kerugian tersebut.

Dikeluarkan di : Kempas Jaya

Pada Tanggal : 13 Juni 2020

Kepala UPT Puskesmas Kempas Jaya

SUHARMIN, SKM,MM
NIP. 19760212 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMPAS JAYA
JALAN KESEHATAN NO.02 KODE POS 29261

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR 445/PKM-KJ/VI/2020/

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUHARMIN, SKM,MM

NIP : 19760212 199603 1 002
Pangkat/golongan ruang : Penata TK. I/ III.d

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : dr.H. NURSAMSIR

NIP : 19770501 200903 1 008
Pangkat/golongan ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Dokter Umum Madya
Instansi : UPT Puskesmas Kempas Jaya

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggug kerugian tersebut.

Dikeluarkan di : Kempas Jaya

Pada Tanggal : 13 Juni 2020

Kepala UPT Puskesmas Kempas Jaya

SUHARMIN, SKM,MM
 NIP. 19760212 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMPAS JAYA
JALAN KESEHATAN NO.02 KODE POS 29261

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR 445/PKM-KJ/VI/2020/

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUHARMIN, SKM,MM

NIP : 19760212 199603 1 002
Pangkat/golongan ruang : Penata TK. I/ III.d

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : drg. IWID PRIHARTONO

NIP : 19790320 200903 1 004
Pangkat/golongan ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Instansi : UPT Puskesmas Kempas Jaya

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggug kerugian tersebut.

Dikeluarkan di : Kempas Jaya

Pada Tanggal : 13 Juni 2020

Kepala UPT Puskesmas Kempas Jaya

 SUHARMIN, SKM,MM
NIP. 19760212 199603 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMPAS JAYA
JALAN KESEHATAN NO.02 KODE POS 29261

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR 445/PKM-KJ/VI/2020/

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUHARMIN, SKM,MM

NIP : 19760212 199603 1 002
Pangkat/golongan ruang : Penata TK. I/ III.d

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : BUDI ANSYAH, AMK

NIP : 19790723 199803 1 001
Pangkat/golongan ruang : Penata TK.I/III.d
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : UPT Puskesmas Kempas Jaya

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggug kerugian tersebut.

Dikeluarkan di : Kempas Jaya

Pada Tanggal : 13 Juni 2020

Kepala UPT Puskesmas Kempas Jaya

 SUHARMIN, SKM,MM
NIP. 19760212 199603 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMPAS JAYA
JALAN KESEHATAN NO.02 KODE POS 29261

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR 445/PKM-KJ/VI/2020/

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUHARMIN, SKM,MM

NIP : 19760212 199603 1 002
Pangkat/golongan ruang : Penata TK. I/ III.d

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : TRI WIJI LESTARI, Amd.Kes

NIP : 19830424 200801 2 012
Pangkat/golongan ruang : Penata Muda /III.a
Jabatan : Pranata Laboratorium Pelaksana
Instansi : UPT Puskesmas Kempas Jaya

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggug kerugian tersebut.

Dikeluarkan di : Kempas Jaya

Pada Tanggal : 13 Juni 2020

Kepala UPT Puskesmas Kempas Jaya

 SUHARMIN, SKM,MM
NIP. 19760212 199603 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMPAS JAYA
JALAN KESEHATAN NO.02 KODE POS 29261

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR 445/PKM-KJ/VI/2020/

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUHARMIN, SKM,MM

NIP : 19760212 199603 1 002
Pangkat/golongan ruang : Penata TK. I/ III.d

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : SITI KHOTIMAH, STr.Keb

NIP : 19821205 200801 2 008
Pangkat/golongan ruang : Penata /III.c
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Instansi : UPT Puskesmas Kempas Jaya

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggug kerugian tersebut.

Dikeluarkan di : Kempas Jaya

Pada Tanggal : 13 Juni 2020

Kepala UPT Puskesmas Kempas Jaya

SUHARMIN, SKM,MM
NIP. 19760212 199603 1 002