PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS S PARMAN
Jl.Antasan Kecil Barat Rt.13 No.27 Telpn.(0511) 3363467 Banjarmasin

SURAT-TUGAS
Nomor : 094 / /PKM. S.Parman / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.Rahmadi,SKM.MA

NIP : 19711005 199202 1 002

Pangkat/ Golongan : Penata Tk.I / IIId

Jabatan : Kepala Puskesmas S Parman

Dengan ini menugaskan kepada :

No. NAMA /NIP Pangkat/ Gol Jabatan Tempat Penugasan

1. Umi Mufliha,AMK Pengatur Tk.I / IId Perawat Pelaksana 1. SDN Pasar Lama 3
NIP.19800822 201001 2 004

2. SDN Pasar Lama 1

3. MI Al Ashriyah

1. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan BIAS Campak di SD/MI/LL

2. Lama Perjalanan : 3 ( Tiga ) Hari

3. Hari / Tanggal Kegiatan : Rabu, 19 Agustus 2015

Kamis, 20 Agustus 2015
Jum'at, 21 Agustus 2015

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Banjarmasin, 19 Agustus 2015

Kepala Puskesmas

H.Rahmadi,SKM.MA
NIP. 19711005 199202 1 002
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS S PARMAN
Jl.Antasan Kecil Barat Rt.13 No.27 Telpn.(0511) 3363467 Banjarmasin

SURAT-TUGAS
Nomor : 094 / /PKM. S.Parman / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.Rahmadi,SKM.MA

NIP : 19711005 199202 1 002

Pangkat/ Golongan : Penata Tk.I / IIId

Jabatan : Kepala Puskesmas S Parman

Dengan ini menugaskan kepada :

No. NAMA /NIP Pangkat/ Gol Jabatan Tempat Penugasan

1. dr.Maya Juniarti Penata / IIIc Dokter Muda 1. MI Ihya Ulumuddin

NIP.19840518 201001 2 016

2. SD Advent

3. SDN Pasar Lama 6

1. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan BIAS Campak di SD/MI/LL

2. Lama Perjalanan : 3 ( Tiga ) Hari

3. Hari / Tanggal Kegiatan : Kamis, 20 Agustus 2015

Jum'at, 21 Agustus 2015
Sabtu, 22 Agustus 2015

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Banjarmasin, 20 Agustus 2015

Kepala Puskesmas

H.Rahmadi,SKM.MA
NIP. 19711005 199202 1 002
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS S PARMAN
Jl.Antasan Kecil Barat Rt.13 No.27 Telpn.(0511) 3363467 Banjarmasin

SURAT-TUGAS
Nomor : 094 / /PKM. S.Parman / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.Rahmadi,SKM.MA

NIP : 19711005 199202 1 002

Pangkat/ Golongan : Penata Tk.I / IIId

Jabatan : Kepala Puskesmas S Parman

Dengan ini menugaskan kepada :

No. NAMA /NIP Pangkat/ Gol Jabatan Tempat Penugasan

1. H.Riduan,AMK Penata Muda / IIIa Perawat Pelaksana 1. SDN Antasan Besar 7

NIP.19850219 200903 1 001 Lanjutan

2. SD Sabilal Muhtadin

1. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan BIAS Campak di SD/MI/LL

2. Lama Perjalanan : 2 ( Dua ) Hari

3. Hari / Tanggal Kegiatan : Senin, 24 Agustus 2015

Selasa, 25 Agustus 2015

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Banjarmasin, 24 Agustus 2015

Kepala Puskesmas

H.Rahmadi,SKM.MA
NIP. 19711005 199202 1 002
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS S PARMAN
Jl.Antasan Kecil Barat Rt.13 No.27 Telpn.(0511) 3363467 Banjarmasin

SURAT-TUGAS
Nomor : 094 / /PKM. S.Parman / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.Rahmadi,SKM.MA

NIP : 19711005 199202 1 002

Pangkat/ Golongan : Penata Tk.I / IIId

Jabatan : Kepala Puskesmas S Parman

Dengan ini menugaskan kepada :

No. NAMA /NIP Pangkat/ Gol Jabatan Tempat Penugasan

1. H.Riduan,AMK Penata Muda / IIIa Perawat Pelaksana 1. SD Kristen

NIP.19850219 200903 1 001 Lanjutan

2. SDN Antasan Besar 1

1. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan BIAS Campak di SD/MI/LL

2. Lama Perjalanan : 2 ( Dua ) Hari

3. Hari / Tanggal Kegiatan : Rabu, 26 Agustus 2015

Kamis, 27 Agustus 2015

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Banjarmasin, 26 Agustus 2015

Kepala Puskesmas

H.Rahmadi,SKM.MA
NIP. 19711005 199202 1 002
 I. Berangkat dari :
Ke :

Pada tanggal :
Kepala Puskesmas S.Parman

H. Rahmadi,SKM.MA
NIP. 19711005 199202 1 002

II. Tiba di : SDN Antasan Besar 7 Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : 15 Oktober 2015 Pada Tanggal :

Tiba di : SD Sabilal Muhtadin Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : 20 Oktober 2015 Pada Tanggal :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas S.Parman Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 15 Oktober 2015, 20 Oktober 2015 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas S.Parman Pengguna Anggaran,

H. Rahmadi,SKM.MA drg. Hj. Diah R Praswasti

NIP. 19711005 199202 1 002 NIP. 19560608 198503 2 003

IV CATATAN LAIN-LAIN

V Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan yang bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealfaannya
 Puskesmas S.Parman
SDN Antasan Besar 7
SD Sabilal Muhtadin

15 Oktober 2015, 20 Oktober 2015

kesmas S.Parman

i,SKM.MA
005 199202 1 002

SDN Antasan Besar 7

Puskesmas S.Parman
15 Oktober 2015

SD Sabilal Muhtadin
Puskesmas S.Parman
20 Oktober 2015

riksa dengan keterangan bahwa

tersebut atas perintahnya dan semata-
k kepentingan jabatan dalam waktu
gkat-singkatnya

Pengguna Anggaran,

drg. Hj. Diah R Praswasti

NIP. 19560608 198503 2 003

nan dinas, Para

bertanggung jawab
rugi akibat
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS S PARMAN
Jl.Antasan Kecil Barat Rt.13 No.27 Telpn.(0511) 3363467 Banjarmasin

SURAT-TUGAS
Nomor : 094 / /PKM. S.Parman / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.Rahmadi,SKM.MA

NIP : 19711005 199202 1 002

Pangkat/ Golongan : Penata Tk.I / IIId

Jabatan : Kepala Puskesmas S Parman

Dengan ini menugaskan kepada :

No. NAMA /NIP Pangkat/ Gol Jabatan Tempat Penugasan

1. H.Riduan,AMK Penata Muda / IIIa Perawat Pelaksana 1. MI Ihya Ulumuddin

NIP.19850219 200903 1 001 Lanjutan

2. SD Advent

3. SDN Antasan Besar 7

1. Maksud Perjalanan : Pelaksanaan Sweeping BIAS Campak di SD/MI/LL

2. Lama Perjalanan : 3 ( Tiga ) Hari

3. Hari / Tanggal Kegiatan : Jum'at, 28 Agustus 2015

Sabtu, 29 Agustus 2015
Senin. 31 Agustus 2015

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Banjarmasin, 28 Agustus 2015

Kepala Puskesmas

H.Rahmadi,SKM.MA
NIP. 19711005 199202 1 002
 LAMPIRAN V

PERATURAN WALIKOTA NO. 13

TENTANG PERJALANAN DINAS B
NEGARA, PIMPINAN DAN ANGG
PERWAKILAN DAERAH, PEGAWAI NEG
PEGAWAI TIDAK TETAP SERTA PI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BAN

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan 1. Denny Suwandi,AMK

Perjalanan Dinas NIP.19800407 200501 1 009

3 a. Pangkat/ Golongan Jabatan a. Penata Muda / IIIa

b. Jabatan / Instansi b. Perawat Pelaksana Lanjutan

c. Tingkat Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud mengadakan perjalanan Pelaksanaan Sweeping BIAS Campak di SD/MI/LL

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda 2 ( Dua )

6 a. Tempat Berangkat a.Puskesmas S.Parman

b. Tempat Tujuan b.MI Ihya Ulumuddin, SD Advent dan SDN Antasan

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 ( Tiga ) Hari

b. Tanggal berangkat b. 28, 29, 31 Agustus 2015

c. Tanggal harus kembali c. 28, 29, 31 Agustus 2015

8 Pengikut :

9 Pembebanan Anggaran APBD Kota Banjarmasin T.A 2015

a. Instansi a.Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

 b. Akun b.

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di :
Tanggal :

Kepala Dinas

drg. Hj.Diah R Praswasti

NIP. 19560608 198503 2 003

Jl. Pramuka Komplek Tirta Dharma (PDAM) Km 6 Telp (0511) 4281348 Banjarmasin 70249
RATURAN WALIKOTA NO. 13 TAHUN 2013
NTANG PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT
GARA, PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN
RWAKILAN DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
GAWAI TIDAK TETAP SERTA PIHAK LAIN DI
GKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

094 / / PKM S.Parman/ 2015

DINAS

sehatan Kota Banjarmasin

ksana Lanjutan

eeping BIAS Campak di SD/MI/LL

ddin, SD Advent dan SDN Antasan Besar 7

armasin T.A 2015

an Kota Banjarmasin
 Banjarmasin
28 Agustus 2015

4281348 Banjarmasin 70249

 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GADANG HANYAR

SURAT-TUGAS
Nomor : 094 / /PKM/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Juvita Florensia Susilo

NIP : 19680218 199402 2 001

Pangkat/ Golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala Puskesmas Gadang Hanyar

dengan ini menugaskan kepada :

No. NAMA /NIP Pangkat/ Gol Jabatan Keterangan

1 H. Riduan, AMK Pengatur Tk I/ II d Perawat

NIP. 19850219 200903 1 001

2 Hana,AMK Pengatur Tk I/ II d Perawat

NIP. 19800120 200903 2 009

1 Maksud Perjalanan : Public Health Nursing (PHN)

2 Tempat tujuan : Jl. Aes Nasution Rt.04 dan 09

3 Lama Perjalanan : 1 ( Satu) hari

4 Tanggal Kegiatan : 18 Oktober 2014

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya

Banjarmasin, 18 Oktober 2014

Kepala Puskesmas

drg. Juvita Florensia Susilo

NIP. 19680218 199402 2 001

Jl. Pekapuran B Laut No.11 RT.16 Telp.(0511) 3271112 Banjarmasin

 LAMPIRAN V
PERATURAN WALIKOTA NO. 13 TAHUN
TENTANG PERJALANAN DINAS BAGI P
NEGARA, PIMPINAN DAN ANGGOTA
PERWAKILAN DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIP
PEGAWAI TIDAK TETAP SERTA PIHAK LA
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMA

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Aulia Rahmah

Perjalanan Dinas
-

3 a. Pangkat/ Golongan Jabatan -

b. Jabatan / Instansi Dokter Umum

c. Tingkat Perjalanan Dinas

4 Maksud mengadakan perjalanan Sebagai Peserta Evaluasi Pelayanan Kesehatan Peduli R

(PKPR)

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas S. Parman

b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat 22 Juni 2017

c. Tanggal harus kembali 22 Juni 2017

Pengikut : Nama Tanggal lahir

8 1 -
2 -
3 -

9 Pembebanan Anggaran APBD Kota Banjarmasin TA 2017

 a. Instansi Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

b. Akun

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di :
Tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Dr. dr. Hj. Anis Suroyo, MPH

NIP. 19621008 198812 2 001
URAN WALIKOTA NO. 13 TAHUN 2013
NG PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT
RA, PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN
AKILAN DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
WAI TIDAK TETAP SERTA PIHAK LAIN DI
UNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

094/ /Puskesmas/ 2017

NAS

ehatan Kota Banjarmasin

aluasi Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja

ta Banjarmasin

Keterangan

asin TA 2017
ota Banjarmasin

Banjarmasin
22 Juni 2017

sehatan Kota Banjarmasin

 Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan

Dr. dr. Anis Suroyo, MPH

NIP. 19621008 198812 2 001

I Tiba di : Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : 22 Juni 2017 Pada Tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba kembali di : Puskesmas S. Parman Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjal
Pada Tanggal : 22 Juni 2017 tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam w
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas S. Parman Pengguna Anggaran

H.Rahmadi,SKM.MA Dr. dr. Anis Suroyo, MPH

NIP. 19711005 199202 1 002 NIP. 19621008 198812 2 001

IV CATATAN LAIN-LAIN

V PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahka
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Nega
apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 Puskesmas S. Parman
Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
22 Juni 2017

as Kesehatan

Suroyo, MPH
008 198812 2 001

Puskesmas S. Parman
Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
22 Juni 2017

riksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

atas benar dilakukan atas perintahnya dan
ata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang

Pengguna Anggaran

Dr. dr. Anis Suroyo, MPH

NIP. 19621008 198812 2 001

nan dinas, para pejabat yang mengesahkan

arkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GADANG HANYAR

SURAT-TUGAS
Nomor : 094 / /PKM/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Juvita Florensia Susilo

NIP : 19680218 199402 2 001

Pangkat/ Golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala Puskesmas Gadang Hanyar

dengan ini menugaskan kepada :

No. NAMA /NIP Pangkat/ Gol Jabatan Keterangan

1 H. Riduan, AMK Pengatur Tk I/ II d Perawat

NIP. 19850219 200903 1 001

1 Maksud Perjalanan : Public Health Nursing (PHN)

2 Tempat tujuan : Ny. Rokayah

Jl. Aes Nasution Rt. 04

3 Lama Perjalanan : 1 ( satu ) hari

4 Tanggal Kegiatan 16 September 2014

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya

Banjarmasin, 16 September 2014

Kepala Puskesmas

drg. Juvita Florensia Susilo

NIP. 19680218 199402 2 001

Jl. Pekapuran B Laut No.11 RT.16 Telp.(0511) 3271112 Banjarmasin

 LAMPIRAN V
PERATURAN WALIKOTA NO. 13 TAHUN
TENTANG PERJALANAN DINAS BAGI P
NEGARA, PIMPINAN DAN ANGGOTA
PERWAKILAN DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIP
PEGAWAI TIDAK TETAP SERTA PIHAK LA
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMA

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan 1. H. Riduan, AMK / NIP. 19850219 200903 1 001
Perjalanan Dinas

3 a. Pangkat/ Golongan Jabatan 1. Penata Tk I/ III d

b. Jabatan / Instansi 1. Perawat

c. Tingkat Perjalanan Dinas

4 Maksud mengadakan perjalanan 0

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda dua

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Gadang Hanyar

b. Tempat tujuan Ny. Rokayah

Jl. Aes Nasution Rt. 04

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 16 September 2014

c. Tanggal harus kembali 16 September 2014

Pengikut : Nama Tanggal lahir

8 1 -
2 -
3 -
9 Pembebanan Anggaran APBD Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin (JKN) Tahun 20

a. Instansi Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

b. Akun

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di :
Tanggal :

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

Drs. Roosmarini Isfianti, Apt., M.Kes

NIP. 19681204 199603 2 002

Jl. Pramuka Komplek Tirta Dharma (PDAM) Km 6 Telp (0511) 4281348 Banjarmasin 70249
URAN WALIKOTA NO. 13 TAHUN 2013
NG PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT
RA, PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN
AKILAN DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
WAI TIDAK TETAP SERTA PIHAK LAIN DI
UNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

094 / / PKM/ 2014

NAS

ayanan Kesehatan

NIP. 19850219 200903 1 001

Keterangan
atan Kota Banjarmasin (JKN) Tahun 2014

ota Banjarmasin

Banjarmasin
16 September 2014

ayanan Kesehatan

ianti, Apt., M.Kes

348 Banjarmasin 70249

 Berangkat dari :
Ke :

Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Gadang Hanyar

drg. Juvita Florensia Susilo

NIP. 19680218 199402 2 001

I Tiba di : Ny. Rokayah Berangkat dari :

Jl. Aes Nasution Rt. 04 Ke :
Pada Tanggal : 16 September 2014
Pada Tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba kembali di : Puskesmas Gadang Hanyar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 16 September 2014 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Gadang Hanyar Kuasa Pengguna Anggaran,

drg. Juvita Florensia Susilo drg. Hj.Diah R Praswasti

NIP. 19680218 199402 2 001 NIP. 19560608 198503 2 003

IV CATATAN LAIN-LAIN

V Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan yang bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturanKeuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealfaannya
 Puskesmas Gadang Hanyar
Ny. Rokayah
Jl. Aes Nasution Rt. 04
16 September 2014

kesmas Gadang Hanyar

Florensia Susilo
218 199402 2 001

Puskesmas Gadang Hanyar

Ny. Rokayah
Jl. Aes Nasution Rt. 04
16 September 2014

riksa dengan keterangan bahwa

tersebut atas perintahnya dan semata-
k kepentingan jabatan dalam waktu
gkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran,

drg. Hj.Diah R Praswasti

NIP. 19560608 198503 2 003

nan dinas, Para

bertanggung jawab
ugi akibat
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GADANG HANYAR

SURAT-TUGAS
Nomor : 094 / /PKM/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Juvita Florensia Susilo

NIP : 19680218 199402 2 001

Pangkat/ Golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala Puskesmas Gadang Hanyar

dengan ini menugaskan kepada :

No. NAMA /NIP Pangkat/ Gol Jabatan Keterangan

1 H. Riduan, AMK Pengatur Tk I/ II d Perawat

NIP. 19850219 200903 1 001

1 Maksud Perjalanan : Public Health Nursing (PHN)

2 Tempat tujuan : Tn. Achmad Syafi'e

Jl. Aes Nasution Rt 12

3 Lama Perjalanan : 1 ( satu ) hari

4 Tanggal Kegiatan 18 September 2014

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya

Banjarmasin, 18 September 2014

Kepala Puskesmas

drg. Juvita Florensia Susilo

NIP. 19680218 199402 2 001

Jl. Pekapuran B Laut No.11 RT.16 Telp.(0511) 3271112 Banjarmasin

 LAMPIRAN V
PERATURAN WALIKOTA NO. 13 TAHUN
TENTANG PERJALANAN DINAS BAGI P
NEGARA, PIMPINAN DAN ANGGOTA
PERWAKILAN DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIP
PEGAWAI TIDAK TETAP SERTA PIHAK LA
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMA

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan 1. H. Riduan, AMK / NIP. 19850219 200903 1 001
Perjalanan Dinas

3 a. Pangkat/ Golongan Jabatan 1. Penata Tk I/ III d

b. Jabatan / Instansi 1. Perawat

c. Tingkat Perjalanan Dinas

4 Maksud mengadakan perjalanan 0

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda dua

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Gadang Hanyar

b. Tempat tujuan Tn Achmad Syafi'e

Jl. Aes Nasution Rt. 12

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 18 September 2014

c. Tanggal harus kembali 18 September 2014

Pengikut : Nama Tanggal lahir

8 1 -
2 -
3 -
9 Pembebanan Anggaran APBD Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin (JKN) Tahun 20

a. Instansi Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

b. Akun

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di :
Tanggal :

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

Drs. Roosmarini Isfianti, Apt., M.Kes

NIP. 19681204 199603 2 002

Jl. Pramuka Komplek Tirta Dharma (PDAM) Km 6 Telp (0511) 4281348 Banjarmasin 70249
URAN WALIKOTA NO. 13 TAHUN 2013
NG PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT
RA, PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN
AKILAN DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
WAI TIDAK TETAP SERTA PIHAK LAIN DI
UNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

094 / / PKM/ 2014

NAS

ayanan Kesehatan

NIP. 19850219 200903 1 001

Keterangan
atan Kota Banjarmasin (JKN) Tahun 2014

ota Banjarmasin

Banjarmasin
18 September 2014

ayanan Kesehatan

ianti, Apt., M.Kes

348 Banjarmasin 70249

 Berangkat dari :
Ke :

Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Gadang Hanyar

drg. Juvita Florensia Susilo

NIP. 19680218 199402 2 001

I Tiba di : Tn. Achmad Syafi'e Berangkat dari :

Jl. Aes Nasution Rt. 12 Ke :
Pada Tanggal : 18 September 2014
Pada Tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba kembali di : Puskesmas Gadang Hanyar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 18 September 2014 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Gadang Hanyar Kuasa Pengguna Anggaran,

drg. Juvita Florensia Susilo drg. Hj.Diah R Praswasti

NIP. 19680218 199402 2 001 NIP. 19560608 198503 2 003

IV CATATAN LAIN-LAIN

V Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan yang bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturanKeuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealfaannya
 Puskesmas Gadang Hanyar
Tn. Achmad Syafi'e
Jl. Aes Nasution Rt. 12
18 September 2014

kesmas Gadang Hanyar

Florensia Susilo
218 199402 2 001

Puskesmas Gadang Hanyar

Tn. Achmad Syafi'e
Jl. Aes Nasution Rt. 12
18 September 2014

riksa dengan keterangan bahwa

tersebut atas perintahnya dan semata-
k kepentingan jabatan dalam waktu
gkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran,

drg. Hj.Diah R Praswasti

NIP. 19560608 198503 2 003

nan dinas, Para

bertanggung jawab
ugi akibat
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GADANG HANYAR

SURAT-TUGAS
Nomor : 094 / /PKM/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Juvita Florensia Susilo

NIP : 19680218 199402 2 001

Pangkat/ Golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala Puskesmas Gadang Hanyar

dengan ini menugaskan kepada :

No. NAMA /NIP Pangkat/ Gol Jabatan Keterangan

1 H. Riduan, AMK Pengatur Tk I/ II d Perawat

NIP. 19850219 200903 1 001

1 Maksud Perjalanan : Public Health Nursing (PHN)

2 Tempat tujuan : Ny. Hj. Sahriah

Jl. Aes Nasution Rt. 05

3 Lama Perjalanan : 1 ( satu ) hari

4 Tanggal Kegiatan 20 September 2014

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya

Banjarmasin, 20 September 2014

Kepala Puskesmas

drg. Juvita Florensia Susilo

NIP. 19680218 199402 2 001

Jl. Pekapuran B Laut No.11 RT.16 Telp.(0511) 3271112 Banjarmasin

 LAMPIRAN V
PERATURAN WALIKOTA NO. 13
TENTANG PERJALANAN DINAS
NEGARA, PIMPINAN DAN ANGG
PERWAKILAN DAERAH, PEGAWAI NEG
PEGAWAI TIDAK TETAP SERTA PI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan 1. H. Riduan, AMK / NIP. 19850219 200903 1 001
Perjalanan Dinas

3 a. Pangkat/ Golongan Jabatan 1. Pengatur Tk I/ II d

b. Jabatan / Instansi 1. Perawat

c. Tingkat Perjalanan Dinas

4 Maksud mengadakan perjalanan 0

5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda dua

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Gadang Hanyar

b. Tempat tujuan Ny. Hj. Sahriah

Jl. Aes Nasution Rt. 05

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 20 September 2014

c. Tanggal harus kembali 20 September 2014

Pengikut : Nama Tanggal lahir

8 1 -
2 -
3 -
9 Pembebanan Anggaran APBD Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin 2014

a. Instansi Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

b. Akun

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di :
Tanggal :

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

Drs. Roosmarini Isfianti, Apt., M.Kes

NIP. 19681204 199603 2 002

Jl. Pramuka Komplek Tirta Dharma (PDAM) Km 6 Telp (0511) 4281348 Banjarmasin 70249
URAN WALIKOTA NO. 13 TAHUN 2013
NG PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT
RA, PIMPINAN DAN ANGGOTA DEWAN
AKILAN DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
WAI TIDAK TETAP SERTA PIHAK LAIN DI
UNGAN PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

094 / / PKM/ 2014

DINAS

ayanan Kesehatan

NIP. 19850219 200903 1 001

Keterangan
atan Kota Banjarmasin 2014

ota Banjarmasin

Banjarmasin
20 September 2014

ayanan Kesehatan

ianti, Apt., M.Kes

4281348 Banjarmasin 70249

 Berangkat dari :
Ke :

Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Gadang Hanyar

drg. Juvita Florensia Susilo

NIP. 19680218 199402 2 001

I Tiba di : Ny. Hj. Sahriah Berangkat dari :

Jl. Aes Nasution Rt. 05 Ke :
Pada Tanggal : 20 September 2014
Pada Tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba kembali di : Puskesmas Gadang Hanyar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 20 September 2014 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Gadang Hanyar Kuasa Pengguna Anggaran,

drg. Juvita Florensia Susilo drg. Hj.Diah R Praswasti

NIP. 19680218 199402 2 001 NIP. 19560608 198503 2 003

IV CATATAN LAIN-LAIN

V Perhatian
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan yang bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturanKeuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealfaannya
 Puskesmas Gadang Hanyar
Ny. Hj. Sahriah
Jl. Aes Nasution Rt. 05
20 September 2014

kesmas Gadang Hanyar

Florensia Susilo
218 199402 2 001

Puskesmas Gadang Hanyar

Ny. Hj. Sahriah
Jl. Aes Nasution Rt. 05
20 September 2014

riksa dengan keterangan bahwa

tersebut atas perintahnya dan semata-
k kepentingan jabatan dalam waktu
gkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran,

drg. Hj.Diah R Praswasti

NIP. 19560608 198503 2 003

nan dinas, Para

bertanggung jawab
ugi akibat
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GADANG HANYAR

SURAT-TUGAS
Nomor : 094 / /PKM/ 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Juvita Florensia Susilo

NIP : 19680218 199402 2 001

Pangkat/ Golongan : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala Puskesmas Gadang Hanyar

dengan ini menugaskan kepada :

No. NAMA /NIP Pangkat/ Gol Jabatan Keterangan

1 H. Riduan, AMK Pengatur Tk I/ II d Perawat

NIP. 19850219 200903 1 001

1 Maksud Perjalanan : Public Health Nursing (PHN)

2 Tempat tujuan : Tn. H. Musliani

Jl. Aes Nasution Rt. 05

3 Lama Perjalanan : 1 ( satu ) hari

4 Tanggal Kegiatan 22 September 2014

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya

Banjarmasin, 22 September 2014

Kepala Puskesmas

drg. Juvita Florensia Susilo

NIP. 19680218 199402 2 001

Jl. Pekapuran B Laut No.11 RT.16 Telp.(0511) 3271112 Banjarmasin