PEMANTAUAN ISOLASI MANDIRI

HARI/TANGGAL :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :

ISOLASI DIRUMAH ISOLASI DI RS DARURAT

TANGGAL
NO. NAMA NIK ALAMAT LENGKAP NO.HP TIDAK TIDAK
TERKONFIRMASI STABIL DIRUJUK STABIL DIRUJUK
STABIL STABIL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

..........................,.......................2020
Petugas Pemantauan, Petugas Pemantauan,

____________________________ _________________________
 PEMANTAUAN ORANG TERKONFIRMASI POSITIF
NAMA :
NIK :
ALAMAT LENGKAP :
NO.HP :
TANGGAL KONFIRMASI :
MULAI ISOLASI :
KABUPATEN/PUSKESMAS :

Sulit Nyeri Nyeri Nyeri Gg Penurunan

HARI/TANGGAL NO. Demam Batuk Mual Muntah Nyeri Perut Diare Lemas
Bernafas Tenggorokan Kepala Otot Penciuman Pengecapan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

..........................,.......................2020
Petugas Pemantauan, Petugas Pemantauan,

____________________________ _________________________
 PEMANTAUAN ISOLASI MANDIRI

HARI/TANGGAL :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :

NO. NAMA NIK ALAMAT LENGKAP NO.HP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

..........................,...................
Petugas Pemantauan,

____________________________ _
ISOLASI MANDIRI

TANGGAL TANGGAL MULAI TEMPAT TANGGAL BEBAS

KET
TERKONFIRMASI ISOLASI ISOLASI ISOLASI

..........................,.......................2020
Petugas Pemantauan,

_________________________
PEMANTAUAN TEMPAT TANGGAL (RUMAH) ORANG TERKONFIRMASI COVID 19

NAMA
NIK
ALAMAT LENGKAP
NO.HP
TANGGAL TERKONFIRMASI
MULAI ISOLASI
KAB/PUSKESMAS

NO. KRITERIA

Bahan bangunan
a.Tidak terbuat dari bahan yang yang melepaskan zat-zat berbah
b. Tidak terbuat dari bahan yang dapat menjadi tempat tumbuh
berkembangnya mikriorganisme