Form : Siku-1

DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU PRIBADI

PESERTA LATSAR CPNS ....

NDH :
Nama :
NIP :
Tempat Tugas :
Angkatan :
Kelompok :

NOMOR EVIDEN HASIL PELAKSANAAN PENILAIAN

NO. TANGGAL WAKTU TEMPAT URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU
Dokumen Foto Video BOBOT
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2

....................., ..........................
Penilai,

_________________________
NIP.
 Form : Siku-1

PENILAIAN
NILAI
10

., ..........................

_______________
 Form : Siku-2
DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU BERKELUARGA
PESERTA LATSAR CPNS ....

NDH :
Nama :
NIP :
Tempat Tugas :
Angkatan :
Kelompok :

NOMOR EVIDEN HASIL PELAKSANAAN PENILAIAN

NO. TANGGAL WAKTU TEMPAT URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU
Dokumen Foto Video BOBOT NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Membuat Jadwal Pengajian Keluarga Siku2.D-1

....................., ..........................
Penilai,

_________________________
NIP.
NIP.
 Form : Siku-3
DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU BERMASYARAKAT
PESERTA LATSAR CPNS ....

NDH :
Nama :
NIP :
Tempat Tugas :
Angkatan :
Kelompok :

NOMOR EVIDEN HASIL PELAKSANAAN PENILAIAN

NO. TANGGAL WAKTU TEMPAT URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU
Dokumen Foto Video BOBOT NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

....................., ..........................
Penilai,

_________________________
NIP.
NIP.
 Form : Siku-4
DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU SELAMA PELATIHAN
PESERTA LATSAR CPNS ....

NDH :
Nama :
NIP :
Tempat Tugas :
Angkatan :
Kelompok :

NOMOR EVIDEN HASIL PELAKSANAAN PENILAIAN

NO. TANGGAL WAKTU TEMPAT URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU
Dokumen Foto Video BOBOT NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

....................., ..........................
Penilai,

_________________________
NIP.
NIP.
 Form : Eviden
DAFTAR BUKTI PELAKSANAAN PEMBINAAN SIKAP PERILAKU
PESERTA LATSAR CPNS ....

NDH :
Nama :
NIP :
Tempat Tugas :
Angkatan :
Kelompok :

TUGAS SIKAP PERILAKU NOMOR EVIDEN PENILAIAN

NO. TANGGAL WAKTU TEMPAT
Siku-1 Siku-2 Siku-3 Siku-4 Dokumen Foto Video BOBOT NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
30-Dec 30-Dec 30-Dec Siku1.D-1
Siku1.F-1
30-Dec 30-Dec 30-Dec Siku1.D-2
Siku1.F-2
Siku1.V-1

....................., ..........................
Penilai,

_________________________
NIP.
 Form : NASiku
DAFTAR REKAPITULASI NILAI PEMBINAAN SIKAP PERILAKU
PESERTA LATSAR CPNS ....

PESERTA LATSAR CPNS NILAI SIKAP PERILAKU NILAI AKHIR

NDH Siku-1 Siku-2 Siku-3 Siku-4 BOBOT
Nama NIP Tempat Tugas Angkatan Kelompok
20% 20% 20% 40% 10%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

....................., ..........................
Penilai,

_________________________
NIP.
 Form : NASiku

NILAI AKHIR
NILAI
12

.........................

_____________