CONTOH : LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru tahun 2019, sebagai berikut :

Jumla
Jumlah
Satuan Angka h Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
Dst.

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sleman, .........................2019
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

................................................
NIP