Contoh : LAMPIRAN I

Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PERMUKIMAN DAN PRASARANA
Penyelenggaraan Pengelolaan Air Minum, Air Bersih, WILAYAH DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Sampah, Drainase NOMOR : 04/SKB/M/2000
NOMOR : 157.D TAHUN 2000
TANGGAL : 1 NOPEMBER 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYELENGGARAAN PENGELOLAAN
AIR MINUM, AIR BERSIH, SAMPAH, DRAINASE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..................................................................................
NIP :..................................................................................
Pangkat/Golongan/Ruang/TMT :..................................................................................
Jabatan : Kepala Bidang Cipta Karya
Unit kerja : Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Pertanahan

Menyatakan bahwa :

Nama : ANDRI PRAWIRA ISMAIL, S.T

NIP : 19900811 201902 1 002
Pangkat/Golongan/Ruang/TMT : Penata Muda, III/a
Jabatan : Teknik Penyehatan Lingkungan Ahli Pertama
Unit kerja : Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Pertanahan

telah melakukan kegiatan penyelenggaraan pengelolaan air minum, air limbah, sampah, drainase sebagai berikut :

Jumlah Jumla
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume h
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Angka
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Persiapan Penyusunan Harga Satuan, Laporan 14 0,135 1,89

(jadwal, kuisioner)
Menyusun rencana kerja dan metodologi Laporan 1 0,135 0,135
untuk penyusunan laporan Pendahuluan
Rencana Induk Sistem Penyediaan Air
Minum
2. Menyusun laporan pengkajian wilayah studi Laporan 1 0,18 0,18
dan wilayah pelayanan untuk penyusunan
laporan Antara Rencana Induk Sistem
Penyediaan Air Minum
3. Menyusun laporan pengkajian kinerja Laporan 1 0,18 0,18
prasarana Air Minum terpasang dan
pemanfaatan untuk penyusunan laporan
Antara Rencana Induk Sistem Penyediaan
Air Minum
4. Menyusun laporan pengkajian kebutuhan Laporan 1 0,18 0,18
dan pelayanan Air Minum untuk
penyusunan laporan Antara Rencana Induk
Sistem Penyediaan Air Minum
5. Menyusun Prosedur Operasi dan Paket 22 0,225 4,95
Pemeliharaan untuk Penyusunan Rancangan
Teknik Sistem Penyediaan Air Minum
6. Pemaketan Pekerjaan Pembangunan Fisik Paket 15 0,135 2,025
untuk Penyusunan Rancangan Teknik
Sistem Penyediaan Air Minum
Contoh : LAMPIRAN II
Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PERMUKIMAN DAN PRASARANA
7.
8.
9.
10.
Dst

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.....................,...........................

Atasan Langsung,

(…………………………………….)
NIP.
Contoh : LAMPIRAN III
Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PERMUKIMAN DAN PRASARANA
pengembangan profesi jabatan fungsional WILAYAH DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Teknik Penyehatan Lingkungan NOMOR : 04/SKB/M/2000
NOMOR : 157.D TAHUN
2000 TANGGAL: 1 NOPEMBER 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
JABATAN FUNGSIONAL TEKNIK PENYEHATAN
LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..................................................................................
NIP :..................................................................................
Pangkat/Golongan/Ruang/TMT :..................................................................................
Jabatan : Kepala Bidang Cipta Karya
Unit kerja : Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Pertanahan

Menyatakan bahwa :

Nama : ANDRI PRAWIRA ISMAIL, S.T

NIP : 19900811 201902 1 002
Pangkat/Golongan/Ruang/TMT : Penata Muda, III/a
Jabatan : Teknik Penyehatan Lingkungan Ahli Pertama
Unit kerja : Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Pertanahan

telah melakukan kegiatan pengembangan profesi jabatan fungsional Teknik Penyehatan Lingkungan sebagai berikut :

Kegiatan pengembangan Jumlah

Jumlah Angka Keterangan/
No profesi jabatan fungsional Angka
Tanggal Satuan Volume Kredit bukti fisik
Teknik Penyehatan Kredit
Hasil Kegiata
Lingkungan n
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................,...........................

Atasan Langsung,

(………………………………….)
NIP.
Contoh : LAMPIRAN V
Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PERMUKIMAN DAN PRASARANA
Penunjang Tugas Jabatan Fungsional WILAYAH DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Teknik Penyehatan Lingkungan NOMOR : 04/SKB/M/2000
NOMOR : 157.D TAHUN 2000
TANGGAL : 1 NOPEMBER 2000

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS JABATAN
FUNGSIONAL TEKNIK PENYEHATAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..................................................................................
NIP :..................................................................................
Pangkat/Golongan/Ruang/TMT :..................................................................................
Jabatan : Kepala Bidang Cipta Karya
Unit kerja : Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Pertanahan

Menyatakan bahwa :

Nama : ANDRI PRAWIRA ISMAIL, S.T

NIP : 19900811 201902 1 002
Pangkat/Golongan/Ruang/TMT : Penata Muda, III/a
Jabatan : Teknik Penyehatan Lingkungan Ahli Pertama
Unit kerja : Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Pertanahan

telah melakukan kegiatan penunjang tugas jabatan fungsional Teknik Penyehatan Lingkungan sebagai berikut :

Kegiatan penunjang Jumlah Jumlah

Satuan Angka Keterangan/
tugas jabatan fungsional Volume Angka
No Tanggal Hasil Kredit bukti fisik
Teknik Penyehatan Kegiata Kredit
Lingkungan n
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................,.............................

Atasan Langsung,

(…………………………………………)
NIP.