LEMBAR VERIFIKASI

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP II (KEDUA)

KEGIATAN IBM SANITASI PEMBANGUNAN SANIMAS CITARUM HARUM T.A 2021

KSM :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

URAIAN ADA TIDAK KET.

Cover Laporan Pertanggungjawaban
Halaman Judul
Kata Pengantar (maksimal 1 halaman)
Ringkasan Laporan
Daftar Isi
Lembar Verifikasi
Lembar Kendali Pemeriksaan LPD 4 - 5
I Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*
Berita Acara Survey Pemasok/Toko (Harga dan Spesifikasi
1
Teknis)
2 Berita acara Klarifikasi dan negoisasi calon Pemasok/Toko
3 Berita Acara Penetapan Toko dan Pemasok
4 Surat Perintah Kerja (SPK)
Surat Perjanjian Sewa Menyewa Alat ( Molen ,Remix, dan
5
lainnya)
* Dalam hal terdapat proses pengadaan barang jasa kembali
(misal pemasok/supplier yang sudah ditetapkan melakukan
Wanprestasi atau kendala lain sehingga KSM memutuskan
perjanjian dengan penyedia dan melakukan penggantian)
apabila tidak ada proses pengadaan ulang poin diatas
diabaikan.

II Laporan Keuangan
1 Rencana Penggunaan Dana Tahap II
2 Laporan Pertanggungjawaban Dana Tahap II
Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap II (dari KSM ke
3
PPK)
4 RPDB Termin 4 s/d 5
5 Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank Termin 4 s/d 5
6 Laporan Penggunaan Dana Termin 4 s/d 5
7 Buku Bank
8 Buku Kas Umum
9 Buku Operasional (Non Fisik)
10 Buku Swadaya
11 Lampiran Bukti Transaksi
 URAIAN ADA TIDAK KET.
Kuitansi dan bukti pendukung eksternal (Nota Pembelian/
Nota Kontan, Surat Pernyataan, Daftar Penerima Upah, KTP
a
penerima uang perorangan)
b Surat Jalan / Faktur Pengiriman Barang (apabila ada)
Fotocopy Rekening KSM dan Foto Buku Rekening KSM
c
yang sudah di tutup Buku
d Fotocopy Rekening KPP (lembar depan dan Saldo terakhir)

III Laporan Fisik

1 Catatan Harian Kegiatan
2 Catatan Material
Daftar Hadir Pekerja / Form Harian Pekerja untuk
3
Penanganan COVID-19
4 Catatan Alat Kerja
5 Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
6 Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
7 Laporan Masalah Yang Dihadapi KSM
Dokumentasi Kemajuan Fisik 0%, 25%, 50%, 50%, 60%**,
8
75%, 100%
9 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
Lembar Kendali Pemeriksaan Bersama Volume Pekerjaan
10
Konstruksi (100%)
Lembar Kendali Pemeriksaan Bersama Volume Pipa Limbah
11
Terpasang (100%)
12 Perhitungan Kesesuaian Pekerjaan Konstruksi Tahap II
13 Realisasi Anggaran Biaya (RAB) Tambah Kurang
Rekapitulasi Realisasi Anggaran Biaya (RAB) Tambah
14
Kurang
15 Lembar Kendali Pengecoran
16 Berita Acara Uji Kebocoran
17 Berita Acara Uji Aliran
18 Berita Acara Commisioning Test
19 Berita Acara Pemeriksaan Material (khusus semen)

IV Gambar Pelaksanaan/As Built Drawing

a. Denah
b. Potongan-Potongan
c. Gambar Realisasi Bangunan Pendukung
d. Site Plan Jaringan Perpipaan, Bak Kontrol, dan Greasetrap
e. Kurva-S

V Dokumentasi
a. Foto pada saat pembangunan infrastruktur
Foto pelaksanaan prokes, spanduk, papan informasi,
b.
kunjungan eksternal, dan monev
c. Foto kegiatan (kampanye PHBS, pendataan realisasi
 URAIAN ADA TIDAK KET.
pemanfaat, dan pertemuan/ rembuk warga)

Tanggal ................................... 2021 Tanggal ................................... 2021

Diterima / diperiksa oleh : Diverifikasi oleh :

Tim Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Fasprov Jawa Barat
Provinsi Jawa Barat.
.

........................................... ...........................................

Tanggal ................................... 2021

Disetujui oleh:
PPK Sanitasi
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Wilayah II Provinsi Jawa Barat

M. Ilham, S.T.,MURP
NIP 19780908 201012 1 002