LEMBAR VERIFIKASI

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP I (PERTAMA)

KEGIATAN IBM SANITASI PROGRAM …………………………………………………..
T.A 202…..
KSM :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

TIDAK
URAIAN ADA KET.
ADA

Cover Laporan Pertanggunjawaban

Halaman Judul

Kata Pengantar (maksimal 1 halaman)

Daftar Isi

Lembar Verifikasi

I Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*

1 Berita Acara Rembuk Pengadaan Barang Dan Jasa

Berita Acara Survey Pemasok/Toko
2
Penawaran Harga dari Pemasok/Toko
3

4 Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Calon Pemasok/Toko

5 BA Penetapan Pemasok/Toko

6 Surat Perintah Kerja Pemasok Pengadaan

7 BA Finalisasi Nilai Upah Dan Daftar Tenaga Kerja

II Laporan Keuangan

1 Rencana Anggaran Biaya Perubahan (jika sudah ada)

2 Rencana Penggunaan Dana Tahap I

3 Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap I (dari KSM ke PPK)

4 RPDB Termin 1 s/d…**

 TIDAK
URAIAN ADA KET.
ADA

5 Surat Rekomnedasi Penarikan Dana dari Bank Termin 1 s/d…

6 Laporan Penggunaan Dana Termin 1 s/d…

7 Buku Bank

8 Buku Kas Umum

9 Buku Operasional (Non Fisik)

10 Buku Swadaya

11 Buku Material

12 Buku Upah

13 Lampiran Bukti Transaksi

Kuitansi dan bukti pendukung eksternal (Nota Pembelian/Nota Kontan,

a Surat Pernyataan, Daftar Penerima Upah, KTP penerima uang
perorangan)

b Surat Jalan / Faktur Pengiriman Barang (apabila ada)

c Foto copy Rekening KSM

III Laporan Fisik

1 Catatan Harian Kegiatan

2 Catatan Peralatan Kerja

3 Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Mingguan

4 Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan

5 Laporan Masalah Pelaskanaan Konstruksi

6 Dokumentasi Kemajuan Fisik. 0%, 50%, dan 60%***

7 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan Tahap I

8 Berita Acara Commissioning Test

Catatan:
*Dokumen pengadaan barang dan jasa bisa ada tambahan diluar 5 dokumen diatas, menyesuaikan keperluan di
Provinsi masing-masing berkaitan dengan akses ke Penyedia.
**RPDB termin 1 s/d 3 apabila penarikan dana tahap I (70%) dilakukan 3 kali, dst (conditional).
***Foto fisik 60% apabila capaian fisik dilapangan 60% pada saat pengajuan LPj tahap I, foto 70% apabila
kondisi fisik dilapangan 70% pada saat pengajuan LPj tahap I (conditional).
Tanggal …………………… Tanggal...............................................2021

Diterima/diperiksa oleh : Diverifikasi oleh :

Tim Satker Pelaksanaan Fasprov/Faskab
Provinsi …………….

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Tanggal ……………………

Disetujui oleh :
PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan
Provinsi …………….

(Nama Lengkap)
NIP……………………………..