Penyampaian Data Program IBM TA. 2021

Nomor : CK 0601-CL/471 Jakarta, 7 Juli 2021
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Kelengkapan Administrasi Pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur Berbasis
Masyarakat Tahun Anggaran 2021
Yth.
(daftar terlampir)
Di –
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM)

TA.2021 (Program Sanimas, TPS 3R, Sanitasi Perdesaan Padat Karya dan Penyediaan
Sarana Prasarana Sanitasi di LPK) kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Sesuai dengan pedoman teknis pelaksanaan program, dimana terdapat persyaratan

penyaluran dana tahap I yaitu dokumen RKM telah tersusun dan terverifikasi.
2. Berdasarkan poin 1 diatas diharapkan agar para PPK Sanitasi sebagai pemegang
kontrak KSM agar dapat menyampaikan softfile dokumen RKM yang dimaksud beserta
SPM dan SP2D lokasi-lokasi yang sudah mendapatkan penyaluran dana bantuan.
Softfile dikirimkan dalam bentuk PDF (hasil scan dokumen asli) melalui link
bit.ly/UploadDokumenIBM2021
3. Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan peningkatan kapasitas TFL Kegiatan IBM T.A 2021
masih terdapat perbedaan format pelaporan di pedoman teknis pelaksanaan Kegiatan
IBM Tahun 2021 yang sudah beredar, oleh karena itu perlu disampaikan kembali format
laporan keuangan/penggunaan dana bantuan yang terbaru sebagai panduan dilapangan
(terlampir).
4. Untuk mempermudah proses verifikasi LPj dan laporan akhir KSM serta menyamakan
persepsi verifikator di semua provinsi, telah disusun lembar verifikasi yang dimaksud
(terlampir).
5. Berdasarkan poin 3 dan 4 diatas, setelah dokumen LPj dan Laporan akhir KSM tersusun
dan diverifikasi maka dokumen yang dimaksud wajib disampaikan juga ke direktorat
sanitasi sebagai bentuk akuntabilitas dalam pelaksanaan kegiatan IBM dan keperluan
pemeriksaan
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.
Direktur Sanitasi
Ir. Prasetyo, M, Eng.

NIP. 196801291996031002
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Cipta Karya, (sebagai laporan)
Lampiran Surat No. : CK 0601-CL/471
Tanggal : 7 Juli 2021
Yth. Kepala Balai dan PPK Bidang Sanitasi:

1. BPPW Provinsi Aceh
2. BPPW Provinsi Sumatera Utara
3. BPPW Provinsi Sumatera Barat
4. BPPW Provinsi Bangka Belitung
5. BPPW Provinsi Riau
6. BPPW Provinsi Kepulauan Riau
7. BPPW Provinsi Jambi
8. BPPW Provinsi Bengkulu
9. BPPW Provinsi Sumatera Selatan
10. BPPW Provinsi Lampung
11. BPPW Provinsi Banten
12. BPPW Provinsi DKI Jakarta
13. BPPW Provinsi Jawa Barat
14. BPPW Provinsi Jawa Tengah
15. BPPW Provinsi D.I.Yogyakarta
16. BPPW Provinsi Jawa Timur
17. BPPW Provinsi Kalimantan Selatan
18. BPPW Provinsi Kalimantan Tengah
19. BPPW Provinsi Kalimantan Barat
20. BPPW Provinsi Kalimantan Timur
21. BPPW Provinsi Kalimantan Utara
22. BPPW Provinsi Bali
23. BPPW Provinsi Nusa Tenggara Barat
24. BPPW Provinsi Nusa Tenggara Timur
25. BPPW Provinsi Sulawesi Selatan
26. BPPW Provinsi Sulawesi Tengah
27. BPPW Provinsi Sulawesi Tenggara
28. BPPW Provinsi Sulawesi Barat
29. BPPW Provinsi Gorontalo
30. BPPW Provinsi Sulawesi Utara
31. BPPW Provinsi Maluku
32. BPPW Provinsi Maluku Utara
33. BPPW Provinsi Papua
34. BPPW Provinsi Papua Barat
1. Lampiran Lembar Verifikasi LPj Tahap I

LEMBAR VERIFIKASI
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP I (PERTAMA)
KEGIATAN IBM SANITASI PROGRAM …………………………………
T.A 2021
KSM :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
URAIAN ADA TIDAK KET.

Cover Laporan Pertanggunjawaban
Halaman Judul
Kata Pengantar (maksimal 1 halaman)
Daftar Isi
Lembar Verifikasi
I Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*
1 Berita Acara Survey Pemasok/Toko (harga dan spesifikasi teknis)
2 Berita acara Klarifikasi dan negoisasi calon Pemasok/Toko
3 Berita Acara Penetapan Toko dan Pemasok
4 Surat Perintah Kerja (SPK)
5 Surat Perjanjian Sewa Menyewa Alat ( molen , ready mix dan lainnya)
jika ada
II Laporan Keuangan
1 Rencana Anggaran Biaya Perubahan (jika sudah ada)
2 Rencana Penggunaan Dana Tahap I
3 Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap I (dari KSM ke PPK)
4 RPDB Termin 1 s/d…**
5 Surat Rekomnedasi Penarikan Dana dari Bank Termin 1 s/d…
6 Laporan Penggunaan Dana Termin 1 s/d…
7 Buku Bank
8 Buku Kas Umum
9 Buku Operasional (Non Fisik)
10 Buku Swadaya
11 Lampiran Bukti Transaksi
Kuitansi dan bukti pendukung eksternal (Nota Pembelian/ Nota
a Kontan, Surat Pernyataan, Daftar Penerima Upah, KTP penerima
uang perorangan)
b Surat Jalan / Faktur Pengiriman Barang (apabila ada)
c Foto copy Rekening KSM
III Laporan Fisik

1 Catatan Harian Kegiatan

2 Catatan Material
3 Daftar Hadir Pekerja
4 Catatan Alat Kerja
5 Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
6 Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
7 Laporan Masalah Yang Dihadapi KSM
8 Dokumentasi Kemajuan Fisik. 0%, 50%, dan 60%***
9 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
Catatan :
*Dokumen pengadaan barang dan jasa bisa ada tambahan diluar 5 dokumen diatas, menyesuaikan keperluan di Provinsi
masing-masing berkaitan dengan akses ke Penyedia.
**RPDB termin 1 s/d 3 apabila penarikan dana tahap I (70%) dilakukan 3 kali, dst (conditional).
***Foto fisik 60% apabila capaian fisik dilapangan 60% pada saat pengajuan LPj tahap I, foto 70% apabila kondisi fisik
dilapangan 70% pada saat pengajuan LPj tahap I (conditional).
****Untuk Kegiatan LPK metode Swakelola KSM diganti dengan Panitia Pelaksana
Tgl …………………… Tanggal ........................ 2021
Diterima / diperiksa oleh : Diverifikasi oleh :
Tim Satker Pelaksanaan Fasprov / Faskab
Provinsi …………….
(........Nama Lengkap.....) (........Nama Lengkap.....)
Tgl ……………………
Disetujui oleh :
PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan
(........Nama Lengkap.....)
NIP……………………………..
2. Lampiran Verifikasi LPj Tahap II
LEMBAR VERIFIKASI
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP II (KEDUA)
KEGIATAN IBM SANITASI PROGRAM …………………………………………………..
T.A 2021
KSM :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

Halaman Judul
Daftar Isi
Lembar Verifikasi
I Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*
1 Berita Acara Survey Pemasok/Toko (harga dan spesifikasi teknis)
2 Berita acara Klarifikasi dan negoisasi calon Pemasok/Toko
3 Berita Acara Penetapan Toko dan Pemasok
4 Surat Perintah Kerja (SPK)
5 Surat Perjanjian Sewa Menyewa Alat ( molen ,ready mix
danlainnya)
* Dalam hal terdapat proses pengadaan barang jasa kembali (misal
pemasok/supplier yang sudah ditetapkan melakukan Wanprestasi atau kendala
lain sehingga KSM memutuskan perjanjian dengan penyedia dan melakukan
penggantian) apabila tidak ada proses pengadaan ulang poin diatas
diabaikan.
II Laporan Keuangan
1 Rencana Anggaran Biaya Perubahan
2 Rencana Penggunaan Dana Tahap II
3 Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap II (dari KSM ke PPK)
4 RPDB Termin 4 s/d…*
5 Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank Termin 1 s/d…
6 Laporan Penggunaan Dana Termin 4 s/d…
7 Buku Bank
8 Buku Kas Umum
9 Buku Operasional (Non Fisik)
10 Buku Swadaya
11 Lampiran Bukti Transaksi

Kuitansi dan bukti pendukung eksternal (Nota Pembelian/ Nota
a Kontan, Surat Pernyataan, Daftar Penerima Upah, KTP penerima
uang perorangan)
b Surat Jalan / Faktur Pengiriman Barang (apabila ada)
c Foto copy Rekening KSM
d Foto copy Rekening KPP
III Laporan Fisik

1 Catatan Harian Kegiatan
2 Catatan Material
3 Daftar Hadir Pekerja
4 Catatan Alat Kerja
5 Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
6 Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
7 Laporan Masalah Yang Dihadapi KSM
8 Dokumentasi Kemajuan Fisik. 60%**, 100%
9 Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
Gambar Pelaksanaan/As Built Drawing

a. Denah
b. Potongan-Potongan
c. Detail.
e. Kurva-S
Catatan : Untuk Kegiatan LPK metode Swakelola KSM diganti dengan Panitia Pelaksana
Tgl …………………… Tanggal ....... .............................. 2021
Tgl ……………………
Disetujui oleh :
NIP……………………………..
3. Lembar Verifikasi Laporan Akhir KSM
LEMBAR VERIFIKASI
LAPORAN AKHIR KSM
KEGIATAN IBM SANITASI PROGRAM ……………………………
T.A 2021
KSM :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Cover Laporan Akhir
Halaman Judul
Kata Pengantar (Maksimal 1 halaman)
Daftar Isi
Lembar Verifikasi
1 Kontrak Kerja KSM Awal
2 Kontrak Kerja KSM Addendum
3 LPj Tahap I
4 LPj Tahap II
Berita acara serah terima pekerjaan yang ditandatangani oleh ketua
5 KSM kepada PPK Sanitasi Balai Prasarana Permukiman Wilayah,
dan disaksikan oleh 2 (dua) orang (TFL dan KPP)
Bukti setor ke rekening kas Negara dalam hal terdapat sisa dana
6
bantuan yang tidak digunakan.
7 Buku Rekening KSM yang sudah ditutup
Surat pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan oleh
8
KSM;
Dokumentasi Pelaksanaan / dokumentasi yang terkait untuk
9
mendukung penggunaan dana bantuan
Tgl …………………… Tanggal ....... .............................. 2021
Tgl ……………………
Disetujui oleh :
NIP……………………………..
4. Outline LPj KSM Tahap I
OUTLINE
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP I (PERTAMA)
T.A 2021
KSM :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Cover Laporan Pertanggungjawaban

Halaman Judul
Lembar Verifikasi
Daftar Isi
I. Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*
1) Berita Acara Survey Pemasok/Toko (harga dan spesifikasi teknis)
2) Berita acara Klarifikasi dan negoisasi calon Pemasok/Toko
3) Berita Acara Penetapan Toko dan Pemasok
4) Surat Perintah Kerja (SPK)
5) Surat Perjanjian Sewa Menyewa Alat ( molen , ready mix dan lainnya) jika ada
II.Laporan Keuangan
1) Rencana Anggaran Biaya Perubahan (jika sudah ada)
2) Rencana Penggunaan Dana Tahap I
3) Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap I (dari KSM kepada PPK)
4) RPDB Termin 1 s/d…**
5) Surat Rekomendasi Penarikan Dana dari Bank Termin 1 s/d…
6) Laporan Penggunaan Dana Termin 1 s/d…
7) Buku Bank
8) Buku Kas Umum
9) Buku Operasional (Non Fisik)
10) Buku Swadaya
11) Lampiran Bukti Transaksi
a) Kuitansi dan bukti pendukung eksternal (Nota Pembelian/ Nota Kontan, Surat Pernyataan,
Daftar Penerima Upah, KTP penerima uang perorangan)
b) Surat Jalan / Faktur Pengiriman Barang (apabila ada)
c) Foto copy Rekening KSM
III.Laporan Fisik
1) Catatan Harian Kegiatan
2) Catatan Material
3) Daftar Hadir Pekerja
4) Catatan Alat Kerja

5) Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
6) Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
7) Laporan Masalah Yang Dihadapi KSM
8) Dokumentasi Kemajuan Fisik. 0%, 50%, dan 60%***
9) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
Catatan :
- *Dokumen pengadaan barang dan jasa bisa ada tambahan diluar 5 dokumen diatas, menyesuaikan
keperluan di Provinsi masing-masing berkaitan dengan akses ke Penyedia.
- **RPDB termin 1 s/d 3 apabila penarikan dana tahap I (70%) dilakukan 3 kali, dst (conditional).
- ***Foto fisik 60% apabila capaian fisik dilapangan 60% pada saat pengajuan LPj tahap I, foto 70%
apabila kondisi fisik dilapangan 70% pada saat pengajuan LPj tahap I (conditional).
- Untuk Kegiatan LPK metode Swakelola KSM diganti dengan Panitia Pelaksana
5. Outline LPj KSM Tahap II
OUTLINE
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAHAP II (KEDUA)
T.A 2021
KSM :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :

Halaman Judul
Lembar Verifikasi
Daftar Isi
I. Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*

1) Berita Acara Survey Pemasok/Toko (harga dan spesifikasi teknis)
2) Berita acara Klarifikasi dan negoisasi calon Pemasok/Toko
3) Berita Acara Penetapan Toko dan Pemasok
4) Surat Perintah Kerja (SPK)
5) Surat Perjanjian Sewa Menyewa Alat ( molen, ready mix dan lainnya)
*Dalam hal terdapat proses pengadaan barang jasa kembali (misal pemasok/supplier yang
sudah ditetapkan melakukan Wanprestasi atau kendala lain sehingga KSM memutuskan
perjanjian dengan penyedia dan melakukan penggantian) apabila tidak ada proses pengadaan
ulang poin diatas diabaikan.
II. Laporan Keuangan

1) Rencana Anggaran Biaya Perubahan
2) Rencana Penggunaan Dana Tahap II
3) Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap II (dari KSM kepada PPK)
4) RPDB Termin 4 s/d…*
5) Surat Rekomnedasi Penarikan Dana dari Bank Termin 1 s/d…
6) Laporan Penggunaan Dana Termin 4 s/d…
7) Buku Bank
8) Buku Kas Umum
9) Buku Operasional (Non Fisik)
10) Buku Swadaya
11) Lampiran Bukti Transaksi
a) Kuitansi dan bukti pendukung eksternal (Nota Pembelian/ Nota Kontan, Surat
Pernyataan, Daftar Penerima Upah, KTP penerima uang perorangan)
b) Surat Jalan / Faktur Pengiriman Barang (apabila ada)
c) Foto copy Rekening KSM

d) Foto copy Rekening KPP
III. Laporan Fisik
1) Catatan Harian Kegiatan
2) Catatan Material
3) Daftar Hadir Pekerja
4) Catatan Alat Kerja
5) Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
6) Rekapitulasi Mingguan Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
7) Laporan Masalah Yang Dihadapi KSM
8) Dokumentasi Kemajuan Fisik. 60%**, 100%
9) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
10) Gambar Pelaksanaan/As Built Drawing
a) Denah
b) Potongan-Potongan
c) Detail.
d) Kurva-S
6. Outline Laporan Akhir KSM
LEMBAR VERIFIKASI
LAPORAN AKHIR KSM
T.A 2021
KSM :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Cover Laporan Akhir

Halaman Judul
Lembar Verifikasi
Kata Pengantar (Maksimal 1 halaman)
Daftar Isi
1) Kontrak Kerja KSM Awal
2) Kontrak Kerja KSM Addendum
3) LPj Tahap I
4) LPj Tahap II
5) Berita acara serah terima pekerjaan yang ditandatangani oleh ketua KSM kepada PPK Sanitasi Balai
Prasarana Permukiman Wilayah, dan disaksikan oleh 2 (dua) orang (TFL dan KPP)
6) Bukti setor ke rekening kas Negara dalam hal terdapat sisa dana bantuan yang tidak digunakan.
7) Buku Rekening KSM yang sudah ditutup

8) Surat pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan oleh KSM;
9) Dokumentasi Pelaksanaan / dokumentasi yang terkait untuk mendukung penggunaan dana bantuan
7. Lampiran Format Laporan Keuangan

- Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap I (Pertama)
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I (Pertama)
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
KSM ……………
Desa / Kelurahan : …………… Kabupaten/Kota : ……………

Kecamatan : …………… Provinsi : ……………
Total Kebutuhan Pengajuan saat ini Sisa yang belum diajukan

No Uraian Harga Harga Harga
Volume Jlh Biaya (Rp) Volume Jlh Biaya (Rp) Volume Jlh Biaya (Rp)
Satuan Satuan Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Material / Bahan
1
2
3
4
5
B Alat
1
2
3
4
5
C Upah
1
2
3
4
5
D Operasional
1
2
3
4
Total
………………./……………/…….
Disetujui oleh, Diverifikasi oleh, Disusun oleh,

PPK Sanitasi Fasprov/ Faskab TFL Pemberdayaan TFL Tehnik Ketua KSM Bendahara KSM
(………………..….) (………………..….) (………….) (………….) (………….) (………….)

- Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap I (Pertama) Program Penyediaan Sarana

Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I (Pertama)

KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA PRASARANA SANITASI DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN
Tim Pelaksana.. ……………

Total Kebutuhan Pengajuan saat ini Sisa yang belum diajukan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Material / Bahan
1
2
3
4
5
B Alat
1
2
3
4
5
C Upah
1
2
3
4
5
D Operasional
1
2
3
4
Total
………………./……………/…….

PPK Sanitasi Tim PPK Sanitasi….. TFL Ketua Tim Pelaksana Bendahara Tim Pelaksana
(………………..….) (………………..….) (………….) (………….) (………….)

- Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap II

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP II (Dua)
KSM ……………

Periode sebelumnya Pengajuan saat ini Kumulatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Material / Bahan
1
2
3
4
5
B Alat
1
2
3
4
5
C Upah
1
2
3
4
5
D Operasional
1
2
3
4
Total
………………./……………/…….

PPK Sanitasi Fasprov / Faskab TFL Pemberdayaan TFL Tehnik Ketua KSM Bendahara KSM
(………………..….) (………………..….) (………….) (………….) (………….) (………….)

- Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap II Program Penyediaan Sarana

Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP II (Dua)


No Uraian Harga Harga Harga Jlh Biaya
Volume Jlh Biaya (Rp) Volume Jlh Biaya (Rp) Volume
Satuan Satuan Satuan (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Material / Bahan
1
2
3
4
5
B Alat
1
2
3
4
5
C Upah
1
2
3
4
5
D Operasional
1
2
3
4
Total
………………./……………/…….

PPK Sanitasi Tim PPK Sanitasi….. TFL Ketua Tim PelaksanaBendahara Tim Pelaksana
(………………..….) (………………..….) (………….) (………….) (………….)

- Format RPDB
RENCANA PENARIKAN DANA BANK (RPDB) Termin……….
KSM ……………


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Material / Bahan
1
2
3
4
5
B Alat
1
2
3
4
5
C Upah
1
2
3
4
5
D Operasional
1
2
3
4
Total
………………./……………/…….
Diverifikasi oleh, Disusun oleh,

Fasprov / Faskab TFL Pemberdayaan TFL Tehnik Ketua KSM Bendahara KSM
(………………..….) (………….) (………….) (………….) (………….)

- Format RPDB Program Penyediaan Sarana Prasarana Sanitasi di Lembaga

Pendidikan Keagamaan
RENCANA PENARIKAN DANA BANK (RPDB) Termin……….'



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Material / Bahan
1
2
3
4
5
B Alat
1
2
3
4
5
C Upah
1
2
3
4
5
D Operasional
1
2
3
4
Total
………………./……………/…….

Tim PPK Sanitasi….. TFL Ketua Tim Pelaksana Bendahara Tim Pelaksana
(………………..….) (………….) (………….) (………….)

- Format Buku Bank KSM
BUKU BANK KSM

Bulan : __________________ Tahun ……
Nama KSM Desa/Kel
Nomor Rekening Kec.
Kab/Kota
No Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst
JUMLAH - - -
……………………..., ………………………
Diperiksa oleh, Disusun oleh,

Fasprov / Faskab Ketua KSM Bendahara TFL Teknik TFL Pemberdayaan
(………………..) (…………………..)(……………………)
(……………………) (………………..)
− Format Buku Bank KSM Program Penyediaan Sarana Prasarana Sanitasi di

Lembaga Pendidikan Keagamaan
BUKU BANK PANITIA PELAKSANA

Bulan : __________________ Tahun ……
Nama Panitia Pelaksana : Desa/Kel
Nomor Rekening : Kec.
Kab/Kota
No Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 16/04/21
2 26/04/21
3 dst…..
4
5
6
7
8
9
Dst
JUMLAH - - -
……………………..., ………………………

Tim PPK Sanitasi…. Ketua Panitia Pelaksana Bendahara Panitia Pelaksana TFL
(………………..) (…………………..) (……………………) (……………………)

- Format Buku Kas Umum KSM
BUKU KAS UMUM KSM

Bulan : __________________ Tahun ……
Nama KSM Kec.

Kel./Desa Kab/Kota
No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo

1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
JUMLAH - - -
……………………..., ………………………

(………………..) (…………………..) (……………………) (……………………) (………………..)

- Format Buku Kas Umum KSM Program Penyediaan Sarana Prasarana Sanitasi
di Lembaga Pendidikan Keagamaan
BUKU KAS UMUM PANITIA PELAKSANA

Bulan : __________________ Tahun ……
Nama Panitia Pelaksana Kec.

Kel./Desa Kab/Kota
No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo

1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
JUMLAH - - -
……………………..., ………………………

(………………..) (…………………..) (……………………) (……………………)

- Lampiran Buku Operasional KSM (Non Fisik)
BUKU OPERASIONAL KSM (NON FISIK)

Bulan : __________________ Tahun ……
Nama KSM Kec.

Kel./Desa Kab/Kota
No Tanggal Uraian No Bukti Vol @ Jumlah (Rp)

1
2
3
4
5
6
7
8
dst
Total
……………………..., ………………………

Fasprov / Faskab Ketua KSM Bendahara KSM TFL Teknik TFL Pemberdayaan
(……….) (……….) (……….) (……….) (……….)

- Buku Operasional Panitia Pelaksana (Non Fisik) Program Penyediaan Sarana

Prasarana Sanitasi Di Lembaga Pendidikan Keagamaan
BUKU OPERASIONAL PANITIA PELAKSANA (NON FISIK)

Bulan : __________________ Tahun ……

Kel./Desa Kab/Kota
No Tanggal Uraian No Bukti Vol @ Jumlah (Rp)

1
2
3
4 No. Bukti disini
diambil dari No.
Bukti yang tercatat
5 di Buku Kas Umum
6
7
8
dst
Total
……………………..., ………………………

Tim PPK Sanitasi…. Ketua Panitia Pelaksana
Bendahara Panitia Pelaksana TFL
(………………..) (…………………..) (……………………) (……………………)

- Buku Swadaya
BUKU SWADAYA
Bulan : __________________ Tahun ……
Nama KSM Kec.

Desa/Kel Kab/Kota
No TANGGAL URAIAN JLH UNIT Harga Satuan JUMLAH (Rp)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
TOTAL SWADAYA -
……………………..., ………………………

(……….) (…………………..) (……………………)

(………………..) (………………..)
- Buku Swadaya Program Penyediaan Sarana Prasarana Sanitasi di Lembaga

Pendidikan Keagamaan
BUKU SWADAYA
Bulan : __________________ Tahun ……

Desa/Kel Kab/Kota
No TANGGAL URAIAN JLH UNIT Harga Satuan JUMLAH (Rp)

1 30/04/2021 Swadaya Pasir dari Pak Budi 1M3 120.000 120.000
2 dst….
3
4
5
6
7
8
9
TOTAL SWADAYA 120.000
……………………..., ………………………

(………………..) (…………………..) (……………………) (……………………)

- Format Laporan Penggunaan Dana

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
TERMIN ………………….
Nama KSM : Kec. :

Kel./Desa : Kab/Kota :
Jumlah Laporan Periode yang lalu Jumlah Laporan Periode Ini Realisasi Kumulatif
No Uraian
Volume Harga Satuan Jlh (Rp) Volume Harga Satuan Jlh (Rp) Volume Harga Satuan Jlh (Rp)
A MATERIAL / BAHAN
1
2
3
4
5
B ALAT
1
2
3
C UPAH
1
2
3
D OPERASIONAL
1
2
3
TOTAL Rp - Rp - Rp -
……………………..., ………………………
Diverifikasi Disusun oleh,

(………………..) (…………………..) (…………) (……………..) (………..………..)

- Format Laporan Penggunaan Dana Program Penyediaan Sarana Prasarana

Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
TERMIN ………………….
Nama Panitia Pelaksana : Kec. :

Kel./Desa : Kab/Kota :
Jumlah Laporan Periode yang lalu Jumlah Laporan Periode Ini Realisasi Kumulatif
No Uraian
Volume Harga Satuan Jlh (Rp) Volume Harga Satuan Jlh (Rp) Volume Harga Satuan Jlh (Rp)
A MATERIAL / BAHAN
1
2
3
4
5
B ALAT
1
2
3
C UPAH
1
2
3
D OPERASIONAL
1
2
3
TOTAL Rp - Rp - Rp -
……………………..., ………………………

Tim PPK Sanitasi….. TFL Ketua Tim Pelaksana Bendahara Tim Pelaksana
(………………..….) (………….) (………….) (………….)

Penyampaian Data Program IBM TA. 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penyampaian Data Program IBM TA. 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : CK 0601-CL/471 Jakarta, 7 Juli 2021

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM)

1. Sesuai dengan pedoman teknis pelaksanaan program, dimana terdapat persyaratan

Ir. Prasetyo, M, Eng.

Yth. Kepala Balai dan PPK Bidang Sanitasi:

1. Lampiran Lembar Verifikasi LPj Tahap I

URAIAN ADA TIDAK KET.

III Laporan Fisik

URAIAN ADA TIDAK KET.

Tgl …………………… Tanggal ........................ 2021

Diterima / diperiksa oleh : Diverifikasi oleh :

Tim Satker Pelaksanaan Fasprov / Faskab

(........Nama Lengkap.....) (........Nama Lengkap.....)

PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan

2. Lampiran Verifikasi LPj Tahap II

URAIAN ADA TIDAK KET.

URAIAN ADA TIDAK KET.

III Laporan Fisik

Gambar Pelaksanaan/As Built Drawing

Tgl …………………… Tanggal ....... .............................. 2021

Diterima / diperiksa oleh : Diverifikasi oleh :

Tim Satker Pelaksanaan Fasprov / Faskab

(........Nama Lengkap.....) (........Nama Lengkap.....)

PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan

3. Lembar Verifikasi Laporan Akhir KSM

Tgl …………………… Tanggal ....... .............................. 2021

Diterima / diperiksa oleh : Diverifikasi oleh :

Tim Satker Pelaksanaan Fasprov / Faskab

(........Nama Lengkap.....) (........Nama Lengkap.....)

PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan

4. Outline LPj KSM Tahap I

Cover Laporan Pertanggungjawaban

4) Catatan Alat Kerja

5. Outline LPj KSM Tahap II

Cover Laporan Pertanggunjawaban

I. Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa*

II. Laporan Keuangan

c) Foto copy Rekening KSM

6. Outline Laporan Akhir KSM

Cover Laporan Akhir

7) Buku Rekening KSM yang sudah ditutup

7. Lampiran Format Laporan Keuangan

Desa / Kelurahan : …………… Kabupaten/Kota : ……………

Total Kebutuhan Pengajuan saat ini Sisa yang belum diajukan

Disetujui oleh, Diverifikasi oleh, Disusun oleh,

(………………..….) (………………..….) (………….) (………….) (………….) (………….)

- Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap I (Pertama) Program Penyediaan Sarana

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I (Pertama)

Desa / Kelurahan : …………… Kabupaten/Kota : ……………

Total Kebutuhan Pengajuan saat ini Sisa yang belum diajukan

Disetujui oleh, Diverifikasi oleh, Disusun oleh,

(………………..….) (………………..….) (………….) (………….) (………….)

- Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap II

Desa / Kelurahan : …………… Kabupaten/Kota : ……………

Periode sebelumnya Pengajuan saat ini Kumulatif

Disetujui oleh, Diverifikasi oleh, Disusun oleh,

(………………..….) (………………..….) (………….) (………….) (………….) (………….)

- Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap II Program Penyediaan Sarana

Desa / Kelurahan : …………… Kabupaten/Kota : ……………

Periode sebelumnya Pengajuan saat ini Kumulatif

Disetujui oleh, Diverifikasi oleh, Disusun oleh,

(………………..….) (………………..….) (………….) (………….) (………….)

Desa / Kelurahan : …………… Kabupaten/Kota : ……………

Periode sebelumnya Pengajuan saat ini Kumulatif