BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : BA / ……... /RSUD-DB/PPHP/2019

Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun dua ribu sembilan belas (...-...-2019),
bertempat di RSUD Depati Bahrin Kabupaten Bangka, berdasarkan Keputusan
Pengguna Anggaran Nomor : …………………….. Tanggal …………. 2019, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Winda Silvia, AMF : Selaku Ketua Panitia Pemeriksa Hasil

NIP. 19830328 201001 2 021 Pekerjaan pada RSUD Depati Bahrin.
2. Secilia Nyndia Aquina Nababan, AMG : Selaku Sekretaris Pemeriksa Hasil
NIP. 19880830 201101 2 002 Pekerjaan pada RSUD Depati Bahrin.
3. Rosdiana Nababan : Selaku Anggota Pemeriksa Hasil
NIP. 19730905 201001 2 001 Pekerjaan untuk pada RSUD Depati
Bahrin.

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah

melaksanakan pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan pengadaan Barang/Pekerjaan
Konstruksi/Jasa Lainnya sesuai dengan surat permintaan dari Pengguna Anggaran
Nomor : …………….. tanggal ………………… atas Pekerjaan .............. yang dilaksanakan
oleh :

Nama Badan Usaha : .........................

Direktur : .........................
Alamat Badan Usaha : ........................

Sebagai realisasi Surat Perjanjian ……………… Nomor : ………. Tanggal ……… dengan
rincian hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Dokumen /
No berkas Status
Uraian Dokumen Keterangan
. Tidak Kelengkapan
Ada
ada
1 Dokumen Anggaran (RKA dan √ - Lengkap
DPA dan revisinya).
2 Surat Penetapan PPK dan PPTK √ - Lengkap
3 RUP / SIRUP
4 Dokumen persiapan pengadaan
(Surat pengantar ke UKPBJ,
KAK, HPS, Spesifikasi, RAB,
Gambar, Justifikasi Dll)
5 Dokumen Pemilihan (dari Pokja
Pemilihan / Pejabat Pengadaan)
6 Dokumen Penawaran Penyedia
7 Dokumen evaluasi s.d penetapan
Penyedia
8 SPPBJ
9 Dokumen Kontrak, Perubahan
Kontrak, Final Addendum Dan
Administrasi Kontrak (jaminan
pelaksanaan, garansi dll)
10 Dokumen Prestasi Pekerjaan Dan
Pemeriksaan Pekerjaan (BA, Uji
fungsi dll)
11 Dokumen serah terima PHO dan
 FHO
12 Dokumen pembayaran

Kesimpulan atas pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan dinyatakan :

a) Lengkap
b) Tidak lengkap

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagai bahan pertimbangan Pengguna Anggaran dalam penerimaan
hasil pekerjaan.

PENYEDIA PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

BARANG/JASA
PT /CV.............
1. Winda Silvia, AMF : …………………….
Ketua

2. Secilia Nyndia Aquina Nababan, AMG : …………………….

Nama Sekretaris
Jabatan
3. Rosdiana Nababan : …….………………
Anggota
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : BA / ……... /RSUD-DB/PjHP/2019

Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun dua ribu sembilan belas (...-...-2019),
bertempat di RSUD Depati Bahrin Kabupaten Bangka, berdasarkan Keputusan
Pengguna Anggaran Nomor : …………………….. Tanggal …………. 2019, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Jefry
NIP : 19760622 200701 1 019
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan RSUD Depati Bahrin.

karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan

pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan pengadaan Barang/Pekerjaan
Konstruksi/Jasa Lainnya sesuai dengan surat permintaan dari Pengguna Anggaran
Nomor : …………….. tanggal ………………… atas Pekerjaan .............. yang dilaksanakan
oleh :

Nama Badan Usaha : .........................

Direktur : .........................
Alamat Badan Usaha : ........................

Sebagai realisasi Surat Perjanjian ……………… Nomor : ………. Tanggal ……… dengan
rincian hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Dokumen /
No berkas Status
Uraian Dokumen Keterangan
. Tidak Kelengkapan
Ada
ada
1 Dokumen Anggaran (RKA dan √ - Lengkap
DPA dan revisinya).
2 Surat Penetapan PPK dan PPTK √ - Lengkap
3 RUP / SIRUP
4 Dokumen persiapan pengadaan
(Surat pengantar ke UKPBJ,
KAK, HPS, Spesifikasi, RAB,
Gambar, Justifikasi Dll)
5 Dokumen Pemilihan (dari Pokja
Pemilihan / Pejabat Pengadaan)
6 Dokumen Penawaran Penyedia
7 Dokumen evaluasi s.d penetapan
Penyedia
8 SPPBJ
9 Dokumen Kontrak, Perubahan
Kontrak, Final Addendum Dan
Administrasi Kontrak (jaminan
pelaksanaan, garansi dll)
10 Dokumen Prestasi Pekerjaan Dan
Pemeriksaan Pekerjaan (BA, Uji
fungsi dll)
11 Dokumen serah terima PHO dan
FHO
12 Dokumen pembayaran

Kesimpulan atas pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan dinyatakan :

c) Lengkap
 d) Tidak lengkap

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagai bahan pertimbangan Pengguna Anggaran dalam penerimaan
hasil pekerjaan.

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

JEFRY