BERITA ACARA COMMISSIONING TEST II

Pada hari ini Jumat Tanggal Empat Bulan November Tahun dua ribu dua puluh dua di Desa Tampak
Siring telah dilaksanakan commissioning test II terhadap pembangunan Sarana dan Prasarana Program
Sanimas SPALD-S Dengan hasil sebagai berikut:

1. Progres fisiksecara keseluruhan telah mencapai 100% (dilampirkan dengan foto)

2. Uraian untuk sanimas SPALD-S:

Jumlah Unit di Jumlah unit Jumlah Unit

No Unit Yang Tes (contoh) Jenis Tes
Tes Layak Tidak Layak
Tes Alir dan 14
1 Tangki Septik 14 0
Kebocoran
2 Pipa Closet Tes Alir 14 14 0
3 Floor Drain Tes Alir 14 14 0
Tes Alir dan 14 14
4 Grase Trap 0
Kebocoran
Tes Mati dan 14 14
5 Saklar 0
Hidup
6 Lampu Tes Nyala 14 14 0

Catatan: khusus sanimas SPALD-S hasil commissioning test dibuat perunit sesuai daftar terlampir

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diperksaoleh, Disetujui,
Fasilitator Teknik Fasilitator Kabupaten Ketua KSM Berseri

(Baiq Nirmala Kusuma Dewi, ST) (Supratman Adi Wijaya, ST) (Hendra Jayadi)

Mengetahui,
PPK SANITASI
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Provinsi NTB

(LaluWiraHariyadi ST.,MT)
NIP. 19790421 200911 1 001
Lampiran Hasil Commisioning Test SPALD-S

DAFTAR HASIL COMISSIONING TEST SPALD-S

Bilik Jamban
Tangki Septik
No Nama KK Alamat (Layak/Tidak Ket.
(Layak/Tidak Layak)
Layak)
1
Saharudin Sanggok

2
Muh. Ramdan Sanggok

3
Asmah Sanggok

4
Darmawan Jadot

5
Muhrim Batu Mete

6
Sahdin Batu Mete

7
Muhrim LK. Petelahan

8
Hairi Antak-Antak

9
Muhamad Tantawi Antak-Antak

10
Muhammad Anwar Pedandan

11
Salmiah Dasan Baru

12
Rusnik Dasan Baru

13
Ramli Ahmad Jeranjang

14
Zainudin Zohri LD. Kekah

Diperksa Oleh, Disetujui,

Fasilitator Teknik Team Teknis Satker Ketua KSM Berseri

Pelaksanaan Prasarana Permukiman
(Baiq Nirmala Kusuma Dewi, ST) ( Irfanul Avif,ST,.MT ) (Hendra Jayadi)
NIP. 19840307 201101 1 014

Mengetahui,
PPK SANITASI
Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Provinsi NTB

(Lalu Wira Hariyadi ST.,MT)

NIP. 19790421 200911 1 001