Kelompok Masyarakat Penyelenggara

Jln Raya Payangan, Desa Melinggih Kelod

Kecamatan Payangan, Kabupaten Gianyar, Provinsi Bali

BERITA ACARA COMMISSIONING TEST I

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Lima bulan September tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga, telah dilaksanakan Commissioning test di Desa Melinggih Kelod,
terhadap pembangunan sarana dan prasarana Kegiatan SANIMAS. Dengan hasil
sebagai berikut :

1. Progres fisik secara keseluruhan telah mencapai 60,21% (dilampirkan dengan

foto)
2. Hasil Commissioning Test sebagai berikut :

No. Unit yang tes Jenis Test Jumlah Jumlah Jumlah Unit
Unit di Test Unit Layak Tidak Layak
1 Tangki Septik Test Kebocoran 10 10 -
2 Pipa Closet Tesr Alir 10 10 -
3 Grease Trap Test Kebocoran 10 10 -
4 Resapan/Pengolahan Test Alir 10 10 -
5 Bilik Toilet Test Sambungan 10 10 -
Air dan Listrik

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

TFL Teknik Koordinasi Fasilitator Ketua KMP

(I Gusti Lanang Sukrayana, ST) (Desak Nym Restu Widyati, ST) (I Made Sedeng)

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi
Satker Pelaksana Prasarana Permukiman Provinsi Bali

I Wayan Andi Suryantara, ST, M.Si

NIP. 19751129 200912 1 001
 Kelompok Masyarakat Penyelenggara
Jln Raya Payangan, Desa Melinggih Kelod
Kecamatan Payangan, Kabupaten Gianyar, Provinsi Bali

Tangki Bilik Jamban

No. Nama KK Alamat Septik (Layak / Tidak Ket.
(Layak / Layak)
Tidak Layak)
1 I Ketut Paing Br. Tibekauh Layak Layak
2 Made Rupawan Br. Tibekauh Layak Layak
3 I Wayan Jaga Negara Br. Tibekauh Layak Layak
4 I Made Rena Br. Pengaji Layak Layak
5 Made Nuraga Br. Pengaji Layak Layak
6 I Wayan Berkis Br. Begawan Layak Layak
7 I Wayan Siru Sujana Br. Begawan Layak Layak
8 I Made Widi Wirawan Br. Begawan Layak Layak
9 Ni Wayan Warti Br. Paneca Layak Layak
10 I Mad Gai Br. Karangsuwung Layak Layak

Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

TFL Teknik Koordinator Fasilitator Ketua KMP

(I Gusti Lanang Sukrayana, ST) (Desak Nym Restu Widyati, ST) (I Made Sedeng)

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi
Satker Pelaksana Prasarana Permukiman Provinsi Bali

I Wayan Andi Suryantara, ST, M.Si

NIP. 19751129 200912 1 001
Kelompok Masyarakat Penyelenggara
Jln Raya Payangan, Desa Melinggih Kelod
Kecamatan Payangan, Kabupaten Gianyar, Provinsi Bali