(KOP PUSKESMAS)

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SEKIJANG
KECAMATAN SEKIJANG KABUPATEN PELALAWAN
Nomor : / / /…..

TENTANG
PENUNJUKAN TENAGA TIM VERIFIKASI
DESA STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEIKIJANG
KECAMATAN BANDAR SEIKIJANG
TAHUN 2016

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SEIKIJANG

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun
2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM), dan pelaksanaan Program Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat di Kabupaten Pelalawan, perlu
menetapkan Tim Verifikasi Desa Stop Buang Air Besar
Sembarangan di Wilayah Kerja Puskesmas Seikijang
Kecamatan Bandar Seikijang

b. Bahwa petugas yang namanya tercantum dalam Surat

Keputusan ini, dipandang mampu dan cakap serta
memenuhi syarat untuk melaksanakan tugas sebagai
Tim Verifikasi Desa Stop Buang Air Besar Sembarangan
di Desa wilayah kerja Puskesmas Seikijang Kecamatan
Bandar Seikijang

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

tercantum pada huruf a di atas perlu menetapkan
dengan keputusan Kepala Puskesmas Seikijang
Kecamatan Bandar Seikijang kabupaten Pelalawan
Tahun 2016

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera
Barat, Jambi dan Riau (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1646);

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara (Lembar Negara RI Tahun 2004
No. 5 Tambahan Lembaran Negara RI No. 4335);

3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

 Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang

Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 193);

5. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor 132 Tahun 2013

Tentang Pelaksanaan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

Pertama : Menunjuk atau Mengangkat Tim Verifikasi Desa

Stop Buang Air Besar Sembarangan di Desa wilayah
kerja Puskesmas Seikijang Kecamatan Bandar
Seikijang.
Kedua : Tim Verifikasi Desa Stop Buang Air Besar
Sembarangan wilayah kerja Puskesmas Pangkalan
Kuras II bertanggung jawab kepada Kepala
Puskesmas Seikijang Kecamatan Bandar Seikijang
Kabupaten Pelalawan.
Ketiga : Tim Verifikasi Desa Stop Buang Air Besar
Sembarangan wilayah kerja Puskesmas Seikijang
mempunyai tanggung jawab melakukan segala
kegiatan berkenaan dengan Verifikasi Stop Buang
Air Besar Sembarangan tingkat Desa.
Ke empat : keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan akan diadakan perbaikan dan
perubahan sebagaimana mestinya, bila mana
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan Surat Keputusan ini.

Seikijang, ..............,......2016

KEPALA PUSKESMAS
SEIKIJANG

(dr. Hj. Siti Andan Dewi)

NIP.19721227 200604 2006

LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SEKIJANG
 NOMOR :........./......../......../........
TANGGAL :.....................................

NO NAMA JABATAN

KETUA TIM
1 YOSSY DARWIN SANITARIAN
VERIFIKASI

BIDAN DESA ANGGOTA TIM

2 INDRIANA
SEKIJANG VERIFIKASI
KADER DESA ANGGOTA TIM
3 KIKI
SEKIJANG VERIFIKASI
BIDAN DESA ANGGOTA TIM
4 DEWI BOROROH
MUDA SETIA VERIFIKASI
KADER DESA ANGGOTA TIM
5 JARIAH
MUDA SETIA VERIFIKASI
BIDAN DESA ANGGOTA TIM
6 NETI
KIYAB JAYA VERIFIKASI
KADER DESA ANGGOTA TIM
7 BINIAH
KIYAB JAYA VERIFIKASI
8
BIDAN DESA ANGGOTA TIM
ROMIKA
LUBUK OGONG VERIFIKASI
KADER DESA ANGGOTA TIM
9 SITI ROHANI
LUBUK OGONG VERIFIKASI
BIDAN DESA
ANGGOTA TIM
10 RIBUT SUSANTI SIMPANG
VERIFIKASI
BERINGIN
KADER DESA
ANGGOTA TIM
11 TUTI LESTARI SIMPANG
VERIFIKASI
BERINGIN

KEPALA PUSKESMAS SEKIJANG

dr. Hj. SITI ANDAN DEWI

NIP. 19721227 200604 2 006