Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN NOTIFIKASI

Tanggal : 14 Maret 2020


Fasyankes : RSUD Batam
Kab/Kota : Batam

No. Nama NIK Umur JK ALAMAT ALAMAT NO.HP TGL GEJALA (TERKAIT RIWAYAT PERJALANAN STATUS Tindakan Ket.
(DOMISILI) SESUAI ONSET COVID 19) EPIDEMIOLOGI
IDENTITAS
1. Ny.S 999999 45 P Batam Batam 123456 14  Demam  27 Februari 2020 Suspect Dirawat di Menunggu
9 7890 Maret  >38 C  Berangkat dari ruang hasil
2020  Batuk batam menuju isolasi pemeriksaan
 sakit Jakarta RSUD laboratorium
tenggorokan  28 Feb-2 Maret Batam (tes PCR)
 sesak nafas 2020 mengikuti
workshop
 8 Maret 2020
pulang dari Jakarta
ke Batam
 9 Maret 2020
pertemuan di
Batam

Formulir notifikasi penemuan kasus pada pelaku perjalanan


Kantor kesehatan pelabuhan : Batam
Tanggal : 27 Februari 2020

No Nama Nomor Nomor Umur L/P Alamat Berangkat Status


Paspor Seat lokasi dari (Negara (diisi
tinggal asal suspect/kontak)
(Lengkap) kedatangan)

1 Ny.S 123456789 - 45 P Batam Batam ke Suspect


Jakarta

Anda mungkin juga menyukai