LEMBAR VERIFIKASI

LAPORAN AKHIR KSM

KEGIATAN IBM SANITASI PROGRAM …………………………………………………..
T.A 202…………
KSM :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

URAIAN ADA TIDAK KET.

Cover Laporan Akhir

Halaman Judul

Kata Pengantar (Maksimal 1 halaman)

Daftar Isi

Lembar Verifikasi

1 Kontrak Kerja KSM Awal

2 Kontrak Kerja KSM Addendum

3 LPj Tahap I

4 LPj Tahap II

5 Surat Pernyataan Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan

Berita acara serah terima pekerjaan yang ditandatangani oleh ketua KSM
6
kepada PPK Sanitasi

Bukti setor ke rekening kas Negara dalam hal terdapat sisa dana
7
bantuan yang tidak digunakan.
8 Buku Rekening KSM yang sudah ditutup

Dokumentasi Pelaksanaan/dokumentasi yang terkait untuk

9
mendukung penggunaan dana bantuan.

Tanggal …………………… Tanggal...............................................2021

Diterima/diperiksa oleh: Diverifikasi oleh:

Tim Satker Pelaksanaan Fasprov/Faskab
Provinsi …………….

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Tanggal ……………………

Disetujui oleh :
PPK Sanitasi Satker Pelaksanaan
Provinsi …………….

(Nama Lengkap)
NIP……………………………..