KOP KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KOTA

NAMA PEKERJAAN : BERITA ACARA

Pengadaan PEMERIKSAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
…………………………..
………………………….. Nomor :
…………………………..
Tanggal :
…………………………..
…………………………..

Pada hari ini….Tanggal….Bulan….Tahun…. yang bertanda tangan di bawah ini :

Pejabat Pembuat Komitmen Tahun…. Telah mengadakan Pemeriksaan untuk :

a) Pekerjaan : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
b) Lokasi : ……………………………………………………………..
c) Nomor/Tanggal : Nomor ………………………………...…………………..
Kontrak Tanggal …..……………………………………………....
d) Nomor/Tanggal : Nomor …………………………………………………….
Addendum Tanggal …………………………………………………..
Kontrak
e) Pelaksanaan : …….Hari (……………s.d………………)
Pekerjaan

Berdasarkan hasil pemeriksaan menyatakan bahwa pelaksana pekerjaan telah

melaksanakan pekerjaan pengadaan ………….. Pemilu Tahun 2024 dan telah di
terima oleh KPU Kabupaten/Kota* ……….. sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut di atas
dan
dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Pejabat Pembuat Komitmen

PT……………………

(…………………………) (…………………)
NIP…………….
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
PELAKSANAAN PEKERJAAN
NOMOR :
TANGGAL :
Jenis Logistik Penerimaan
Jumlah Jumlah Sisa Total Harga Satuan
No Pemilu per sesuai Jumlah No. yang akan Total (Rp)
Tanggal Pekerjaan (Rp)
Kabupaten/Kota Kontrak Diterima BTTB BTTB Dibayar

1.

2.

Mengetahui : Pejabat Pembuat Komitmen,

PT…………………………

(…………………………..) (…….…………)
NIP…………...