- 106 -

Format 30. : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pelaksanaan P3-TGAI Oleh
Kepala Satker Kepada Pemerintah Desa

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

P3-TGAI TAHUN ..........
Nomor : .............................................................

Pada hari ini ................., tanggal ................., bulan ................., tahun .................,
bertempat di ................., yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ........................................................................................................
NIP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Satuan Kerja ................., yang bertindak untuk dan atas nama
................., yang berkedudukan di ................. (alamat), berdasarkan
surat keputusan ................. nomor ................., selanjutnya disebut
PIHAK KESATU,

2. Nama : ........................................................................................................
No. KTP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Desa ................., yang bertindak untuk dan atas nama
................., yang berkedudukan di ................. (alamat), berdasarkan
surat keputusan ................. nomor ................., selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan:
Nama Pekerjaan : isi nama pekerjaan
Nomor Perjanjian Kerja Sama : isi nomor Perjanjian Kerja Sama
Tanggal Perjanjian Kerja Sama : isi tanggal Perjanjian Kerja Sama
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : isikan lama (hari.bulan) dan tanggal mulai sampai
dengan tanggal berakhir
Dengan memperhatikan Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan dari P3A, GP3A,
IP3A atau dengan nama lain*) ….…… Kepada PPK Nomor ................. Tanggal
................., maka dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkan hasil pekerjaan P3-TGAI yang berada pada D.I.
................., Desa ................., Kabupaten ................., Provinsi .................,
kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan P3-TGAI dari PIHAK KESATU yang
berada pada D.I. ................., Desa ................., Kabupaten ................., Provinsi
................., yang berasal dari dana P3-TGAI Tahun Anggaran ................. dengan
rincian hasil pekerjaan sebagaimana yang tercantum dalam lampiran.
3. Dalam hal PIHAK KESATU telah menyerahkan hasil pekerjaan P3-TGAI kepada
PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA wajib menyerahkan pengelolaan hasil pekerjaan
P3-TGAI kepada P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain*) sesuai
dengan wilayah kerjanya.
4. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam 2
(dua) rangkap, masing-masing dibubuhi meterai dengan ketentuan:
a. lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA;
b. lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU.
 - 107 -

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU Kepala

Kepala Desa ………. Satuan Kerja .........

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
NIP………………….

Mengetahui,
Kepala BBWS/BWS ...................

( ……………………….. )
NIP…………………

Keterangan : *) pilih salah satu

 - 108 -

LAMPIRAN :BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PEKERJAAN REHABILITASI

JARINGAN IRIGASI, PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DAN/ATAU
PEMBANGUNAN JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI ………P3-TGAI
TAHUN ..........
NOMOR : ………………………..
TANGGAL : ………………………..

Prasarana Yang Diserahkan

Lokasi
Nilai Jumlah Bangunan (buah) Panjang Saluran (meter)
Jaringan Luas
No SPKS Bangunan Induk Sekunder Tersier Pembuang Ket.
Irigasi (Ha) Bangunan Lain- Lain-
(Rp.) Desa Kecamatan Kabupaten Bendung Pengambilan Bagi/ Bagi Box Pasangan Pasangan Pasangan Pasangan
Sadap Lain Tanah Tanah Tanah Tanah lain
Sadap Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Jumlah