Lampiran V.

KOP PANITIA AJUDIKASI

..............., tanggal ............................

Nomor: Kepada, Yth.

Lampiran : Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Perihal: Permohonan Pemberian Hak Kabupaten/Kota ..............................
di
---------------------------------------------

SURAT PENGANTAR

No Isi Surat Keterangan

1 Daftar Usulan Pemberian Hak ........
2 Pengumuman:
- No. ......... tgl .........
- No. ......... tgl .........
- dst
3 Pengesahan Pengumuman:
- No. ............. tgl. ...........
- No. ............. tgl ............
- dst.
4 Peta Bidang tanah: (sebutkan wilayah)
5 Risalah Penelitian Data Yuridis: (sebutkan nomor dan
wilayahnya)

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

...................................................

......................(NAMA)..................
NIP:
 Lampir
an V.6
KANTOR PERTANAHAN
...............................................
DAFTAR LAMPIRAN PENETAPAN KEPUTUSAN PEMBERIAN
HAK MILIK/HAK GUNA BANGUNAN/HAK PAKAI
(SISTEMATIS)
Penerima Hak Letak dan Luas Tanah Risalah Berita
a. Nama Alamat Penelitian Pengumum Acara
No b. Tanggal Lahir a. Desa Nomor Luas data fisik an Tanggal Pengumum Keterangan
NIB dan data dan Nomor an tanggal
b. Kecamatan Peta Tanah
c. Kabupaten yuridis dan Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

“Berdasarkan Pasal 66 ayat (2) Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan
Nasional Nomor 3 Tahun 1997 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 24
Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah jo. Pasal 26 huruf c Peraturan Menteri Agraria dan Tata
Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah
Sistematis Lengkap dan memperhatikan DI 310 Nomor ....... tanggal ........, dengan ini saya selaku
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota ......., memutuskan:
1. memberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai dengan jangka waktu …….. tahun
kepada sdr …….……............. dkk atas bidang-bidang tanah yang mempunyai NIB sebagaimana
yang tercantum pada DI 310 Nomor ............. tanggal .....…………….. nomor urut ............
s/d ............
2. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai sebagaimana dimaksud pada angka 1 berlaku sejak
hak tersebut didaftar pada buku tanah.
3. Masing-masing penerima hak diwajibkan membayar BPHTB sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Nomor :______(no SK)_____

Tanggal :_________________

Kepala Kantor Pertanahan

......................................

________________________
NIP.