LAMPIRAN PENCAIRAN DANA

A. Pencairan dana termin I dilampiri :

1. Surat Permohonan Pembayaran termin I
2. Kuitansi bukti penerimaan uang
3. SK KKM
4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
5. Fotocopy rekening KKM
6. Rincian Anggaran Biaya (RAB) (format ada di juknis)
7. Rencana Penggunaan Dana (format ada di juknis)
8. Rencana Penarikan Dana Bank (format ada di juknis)

B. Pencairan dana termin II dilampiri :

1. Surat Permohonan Pembayaran termin II
2. Kuitansi bukti penerimaan uang
3. Rincian Anggaran Biaya (RAB) (format ada di juknis)
4. Rencana Penggunaan Dana (format ada di juknis)
5. Rencana Penarikan Dana Bank (format ada di juknis)
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

C. Format Surat Permohonan Pembayaran termin I

Nomor : …………………. (1) ……… (2), …. September 2018

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran termin I
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jl.HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 gd Adyatma 721
Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Intervensi Kesehatan

Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan antara Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa Direktorat
Kesehatan Lingkungan dengan Kelompok Kerja Masyarakat Desa……………….(3)
Nomor : …………………………. (4) tanggal ………….. (5), maka dengan ini kami
mengajukan permohonan pembayaran termin I sebesar 70 % dari nilai bantuan sebesar
Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan Rp. 100.000.000
Nilai Pembayaran termin I (70%) Rp 70.000.000

Bersama dengan ini kami lampirkan :

1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
4. Fotocopy Rekening KKM
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank

Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini dibuat, atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Ketua KKM Desa…….(6)

TTD

…………………………(7)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN TERMIN I

No Uraian Isian
(1) Diisi dengan nomor dari kelompok kerja masyarakat (KKM)
(2) Diisi dengan nama kota/kabupaten lokasi bantuan
(3) Diisi dengan nama desa penerima bantuan
 Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara pejabat pembuat
(4)
komitmen Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan Ketua KKM
(5) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun surat perjanjian kerjasama
(6) Diisi dengan nama desa penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama ketua Kelompok Kerja Masyarakat
D. Format Kuitansi Pembayaran termin I

KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

Tahun Anggaran : 2018

Nomor Bukti :………(1)
Mata Anggaran : 526312

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa TA 2018
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jumlah Uang : Rp. 70.000.000
Terbilang : Tujuh puluh juta rupiah
Untuk Pembayaran : termin I sebesar 70 % dalam rangka kegiatan Intervensi Kesehatan
Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan antara Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa Direktorat
Kesehatan Lingkungan sesuai Surat Perjanjian Kerjasama nomor: ……………(2) tanggal
…………..(3)

……………(4), ………………(5)
An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang KKM Desa…………… (6)
Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

Materai 6000

Calvin S Wattimena,SKM,M.Kes …………………………..(7)

NIP 196204111988031001 Ketua KKM

PETUNJUK PENGISIAN
 KUITANSI PEMBAYARAN TERMIN I

No Uraian Isian
(1) Diisi dengan nomor bukti kuitansi dari kelompok kerja masyarakat (KKM)
Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara pejabat pembuat
(2)
komitmen Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan Ketua KKM
(3) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun surat perjanjian kerjasama
(4) Diisi dengan lokasi kota/kabupaten penerima
(5) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun kuitansi
(6) Diisi dengan nama desa KKM penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama ketua Kelompok Kerja Masyarakat

E. Format Surat Permohonan Pembayaran termin II

Nomor : …………………. (1) ……… (2), …. September 2018
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran termin II

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jl.HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 gd Adyatma 721
Jakarta Selatan

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Intervensi Kesehatan

Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan antara Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa Direktorat
Kesehatan Lingkungan dengan Kelompok Kerja Masyarakat Desa……………….(3)
Nomor : …………………………. (4) tanggal ………….. (5), maka dengan ini kami
mengajukan permohonan pembayaran termin II sebesar 30 % dari nilai bantuan sebesar
Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan Rp. 100.000.000
Nilai Pembayaran termin I (30%) Rp 30.000.000

Bersama dengan ini kami lampirkan :

1. Kuitansi bukti penerimaan uang
2. SK Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
4. Fotocopy rekening KKM
5. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
6. Rencana Penggunaan Dana
7. Rencana Penarikan Dana Bank
8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin II ini dibuat, atas

perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Ketua KKM Desa…….(6)

TTD

…………………………(7)

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN TERMIN II
No Uraian Isian
(1) Diisi dengan nomor dari kelompok kerja masyarakat (KKM)
(2) Diisi dengan nama kota/kabupaten lokasi bantuan
(3) Diisi dengan nama desa penerima bantuan
Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara pejabat pembuat
(4)
komitmen Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan Ketua KKM
(5) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun surat perjanjian kerjasama
(6) Diisi dengan nama desa penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama ketua Kelompok Kerja Masyarakat
F. Format Kuitansi Pembayaran termin I

KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

Tahun Anggaran : 2018

Nomor Bukti :………(1)
Mata Anggaran : 526312

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa TA 2018
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jumlah Uang : Rp. 30.000.000
Terbilang : Tiga puluh juta rupiah
Untuk Pembayaran : termin II sebesar 30 % dalam rangka kegiatan Intervensi
Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas
Sanitasi Lingkungan antara Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa
Direktorat Kesehatan Lingkungan sesuai Surat Perjanjian Kerjasama nomor:
……………(2) tanggal …………..(3)

……………(4), ………………(5)
An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang KKM Desa…………… (6)
Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

Materai 6000

Calvin S Wattimena,SKM,M.Kes …………………………..(7)

NIP 196204111988031001 Ketua KKM

PETUNJUK PENGISIAN
KUITANSI PEMBAYARAN TERMIN II
 No Uraian Isian
(1) Diisi dengan nomor bukti kuitansi dari kelompok kerja masyarakat (KKM)
Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara pejabat pembuat
(2)
komitmen Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan Ketua KKM
(3) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun surat perjanjian kerjasama
(4) Diisi dengan lokasi kota/kabupaten penerima
(5) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun kuitansi
(6) Diisi dengan nama desa KKM penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama ketua Kelompok Kerja Masyarakat

G. Format SPTB (Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama KKM :
2 Nama Ketua KKM :
3 Alamat KKM :
4 Nama Bantuan : Bantuan Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan
Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun
2018
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor …………………………(4) dan Surat Perjanjuian
Kerjasama Nomor…………………………(5) mendapatkan bantuan sebesar
Rp.100.000.000 (seratus juta rupiah).

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sampai dengan bulan ……………. (6) telah menerima pencairan Tahap Ke-I dengan
nilai nominal sebesar Rp 70.000.000 (tujuh puluh juta rupiah), dengan rincian
penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima :Rp………………….(7)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan :Rp………………….(8)
c. Jumlah total sisa dana :Rp………………….(9)
2. Persentase jumlah dana bantuan Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam
Penanganan Stunting Melalaui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2018
yang telah digunakan adalah sebesar ………….(10)
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Hormat Kami
Ketua KKM Desa…….(11)

Materai
6000

…………………………(12)
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
No Uraian Isian
(1) Diisi dengan nama kelompok kerja masyarakat (KKM)
(2) Diisi dengan nama ketua kelompok kerja masyarakat (KKM)
(3) Diisi dengan alamat kelompok kerja masyarakat (KKM)
(4) Diisi dengan Nomor SK Kepengurusan KKM
Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara pejabat pembuat
(5)
komitmen Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan Ketua KKM
(6) Diisi dengan bulan dan tahun
(7) Diisi dengan jumlah dana yang telah diterima
(8) Diisi dengan jumlah dana yang telah dipergunakan
(9) Diisi dengan jumlah dana yang belum dipergunakan
Diisi dengan persentase bantuan yang belum dipergunakan (jumlah
(10) pada angka 8 dibagi jumlah pada angka 7 dikali 100%)

(11) Diisi dengan nama desa kelompok kerja masyarakat (KKM)

(12) Diisi dengan nama Ketua kelompok kerja masyarakat (KKM)