SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI SUMATERA UTARA
DENGAN
( NAMA ORMAS/ LEMBAGA………………………………………………………………..)
SUMATERA UTARA
NOMOR : /SPK/6/2022

TENTANG
PEMBERIAN BANTUAN OPERASIONAL ORGANISASI
KEMASYARAKATAN ISLAM, YAYASAN/LEMBAGA KEAGAMAAN ISLAM
PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN 2022

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : H. ABDUL AZHIM, MA
NIP : 19720719 200312 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen/ Kabid Penais Zakat dan Wakaf
Alamat : Jalan Jend. Gatot Subroto No. 261 Medan
Yang bertindak untuk dan atas nama Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Sumatera Utara dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : (ketua ormas……………………………………..)

Jabatan : (Ketua……………………………………..)
Alamat : JL. ……………………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (nama ormas/
lembaga……………………………………..) Kabupaten/ Kota ………………………
Provinsi Sumatera Utara, dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan
masing-masing disebut PIHAK.

[1/19 ]
PARA PIHAK dengan mendasarkan pada ketentuan:
1. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
103, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5423);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia No. 5430);
3. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasai Kementerian Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 5);
4. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata
Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1191);
5. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 173/PMK.05/2016 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 168/PMK.05/2015
tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian
Negara/Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);
6. Peraturan Menteri Agama Nomor 83 Tahun 2015 tentang Kementerian Agama (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 168);
7. Keputusan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2014 tentang penunjukan Kuasa Pengguna
Anggaran dan Pelaksana Tugas dan Kuasa Pengguna Anggaran dilingkungan Kementerian
Agama;
8. Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 133 Tahun 2021 Tentang
Penetapan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Operasional Kepada Organisasi
Kemasyarakatan Islam, Yayasan/Lembaga Keagamaan Islam dan Majelis Taklim;

PARA PIHAK menyatakan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA memberikan Bantuan Pemerintah berupa Bantuan Operasional kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. PIHAK KEDUA menerima bantuan operasional yang diberikan PIHAK PERTAMA
sebagaimana dimaksud butir 1 di atas;
3. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani Surat Perjanjian Kerja Sama ini
dengan ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini.

[2/19 ]
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
(1) Maksud dibuatnya perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran Bantuan
Operasional kepada Penerima Bantuan yang dananya berasal dari DIPA Satker Kanwil
Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran 2021.
(2) Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran Bantuan Operasional
dilakukan secara lebih efektif, efisien dan akuntabel.

BENTUK DAN RUANG LINGKUP

Pasal 2
(1) Bentuk Perjanjian Kerja Sama meliputi pelaksanaan bantuan operasional Organisasi
Kemasyarakatan Islam, Yayasan/ Lembaga Keagamaan Islam.
(2) Ruang Lingkup Perjanjian Kerja Sama meliputi sebagaimana tercantum dalam Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional kepada PW NAHDLATUL ULAMA SUMUT
Provinsi Sumatera Utara sebagai lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Perjanjian Kerja Sama ini.

NILAI BANTUAN
Pasal 3
(1) Nilai bantuan operasional yang diberikan sebesar Rp. 8.000.000,- (Delapan Juta Rupiah).
(2) Nilai Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam daftar
perhitungan sebagai lampiran perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan dan menjadi
bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini.

PEMBEBANAN PEMBAYARAN
Pasal 4
Penyaluran pemberian Bantuan operasional kepada PW NAHDLATUL ULAMA SUMUT
Provinsi Sumatera Utara dibebankan pada DIPA Satker Kanwil Kementerian Agama Provinsi
Sumatera Utara Tahun Anggaran 2022 Nomor : 025.03.2.299219/2022 tanggal 17 Nopember 2021.

TATA CARA DAN SYARAT PENYALURAN

Pasal 5
(1) Penyaluran Bantuan operasional kepada Penerima Bantuan dilakukan dengan mengajukan
Surat Perintah Membayar (SPM) kepada KPPN Medan II oleh PIHAK PERTAMA untuk
selanjutnya diterbitkan Surat Perintah PencairanDana (SP2D) yang ditujukan langsung
kepada Rekening PIHAK KEDUA melalui Bank SUMUT dengan identitas rekening sebagai
berikut:
[3/19 ]
 Nama Rekening : ………………………………………, Rekening Nomor :
…………………………………………….
(2) Pencairan Bantuan Operasional (nama ormas/
lembaga……………………………………………………..) Provinsi Sumatera Utara
dilakukan dengan mekanisme UP dan/atau pembayaran langsung (LS) sebagaimana diatur
dalam Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 190/PMK.05/2012 tentang
Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara;
(3) Pencairan dana bantuan sebagaimana dimaksud dalam angka 2 dilakukan secara sekaligus
kepada (nama ormas/ lembaga……………………………………………………..) Provinsi
Sumatera Utara dengan nilai Rp. 8.000.000,- (Delapan Juta Rupiah) dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan
(Pimpinan/Ketua (nama ormas/
lembaga……………………………………………………..) Provinsi Sumatera Utara)
bermaterai cukup;
2. Membuat Rencana penggunaan dana bantuan operasional;
3. Melampirkan surat pernyataan tanggung jawab belanja;
4. Melampirkan laporan pertanggungjawaban belanja operasional;
5. Melampirkan rencana penyelesaian pekerjaan.
(4) Mekanisme pencairan bantuan dilaksanakan oleh PPK sesuai Petunjuk Teknis Penyaluran
Bantuan Pemerintah Kepada Organisasi/Yayasan/Lembaga Keagamaan Islam, Tahun 2022
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. PPK melakukan pengujian/verifikasi dokumen permohonan pencairan dana yang
diajukan oleh (nama ormas/ lembaga……………………………………………………..)
Provinsi Sumatera Utara sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan;
b. PPK dan pimpinan/ketua Lembaga Penerima Bantuan menandatangani perjanjian
kerjasama dan mengesahkan kuitansi bukti penerimaan uang serta menerbitkan Surat
Perintah Pembayaran (SPP) untuk pencairan sekaligus sesuai setelah pengujian. Dalam
hal pengujian ditemukan kekurangan dokumen, PPK berkewajiban menyampaikan
informasi kepada Lembaga Penerima Bantuan untuk melengkapi dan memperbaiki
dokumen.
(5) PIHAK PERTAMA memproses tagihan dan menerbitkan Surat Perintah Membayar (SPM)
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah diterima
tagihan dari PIHAK KEDUA secara benar dan lengkap.
[4/19 ]
 PERNYATAAN KESANGGUPAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 6
(1) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas penggunaan seluruh dana yang disalurkan oleh
PIHAK PERTAMA;
(2) Dalam hal pada akhir tahun anggaran 2021 dana yang disalurkan masih tersisa, maka PIHAK
KEDUA menyatakan kesanggupan menyetorkan sisa dana dan bunga/jasa giro/bagi hasil
dari Bank ke Kas Negara;
(3) Dalam hal terjadi temuan oleh pihak Inspektorat Jenderal, Badan Pengawasan Keuangan dan
Pembangunan (BPKP) serta Badan Pemeriksa Keuangan (BPK), PIHAK KEDUA
menyatakan kesanggupan mengembalikan dan menyetorkan ke Kas Negara;

PENYAMPAIAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA

Pasal 7
PIHAK KEDUA wajib menyerahkan laporan penggunaan dana dan laporan pertanggungjawaban
bantuan operasional kepada PIHAK PERTAMA setelah selesai pekerjaan atau akhir tahun
anggaran 2021.
SANKSI
Pasal 8
Apabila PIHAK KEDUA tidak menyampaikan laporan penggunaan dana dan laporan
pertanggungjawaban bantuan operasional kepada PIHAK PERTAMA akan dikenakan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEUR)

Pasal 9
(1) Keadaan Kahar dalam Perjanjian Kerja Sama ini merupakan suatu keadaan yang terjadi di
luar kehendak PARA PIHAK sehingga kewajiban yang ditentukan dalam Perjanjian Kerja
Sama ini menjadi tidak dapat dipenuhi;
(2) Keadaan Kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal 9 antara lain :
a. Gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor, sambaran petir, kebakaran, dan bencana
alam lainnya;
b. Perang, huru-hara, terorisme, sabotase, embargo dan pemogokan masal; dan
c. Kebijakan ekonomi dari pemerintah yang mempengaruhi secara langsung terhadap
pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini.

[5/19 ]
(3) Apabila Pihak yang mengalami keadaan kahar (Force Majeur) telah mengambil semua
tindakan yang sepatutnya untuk memenuhi kewajiban dalam Perjanjian Kerja Sama ini dan
telah memberitahukan kepada pihak lainnya dalam Perjanjian Kerja Sama ini paling lambat
14 (empat belas) hari kerja setelah terjadinya keadaan Kahar dengan menyertakan
pernyataan Keadaan Kahar dari Instansi yang berwenang, Pihak yang mengalami Keadaan
Kahar (Force Majeur) tersebut tidak dikenakan sanksi.
(4) Dikecualikan dari Keadaan Kahar meliputi hal-hal yang merugikan akibat perbuatan atau
kelalaian PARA PIHAK.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 10
(1) PIHAK PERTAMA
a. wajib memberikan dana bantuan operasional yang jumlah presentase, cara, dan waktu
pembayaran sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 3 dan Pasal 5.
b. berhak melakukan monitoring terhadap pelaksana pemberian bantuan operasional oleh
PIHAK KEDUA;
c. berhak meminta laporan secara periodik mengenai penggunaan bantuan operasional yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
(2) PIHAK KEDUA meliputi :
a. berhak untuk menerima pembayaran bantuan operasional sesuai dengan jumlah yang telah
ditentukan;
b. wajib melaporkan pelaksanaan dan penggunaan bantuan operasional secara periodik
kepada PIHAK PERTAMA;
c. wajib melaksanakan dan menyelesaikan semua tanggungjawab yang telah ditentukan
dalam lampiran Perjanjian Kerja Sama ini;
d. wajib memberikan keterangan yang diperlukan untuk pengawasan/pemeriksaan yang
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA dan/atau auditor pemerintah;

TEGURAN DAN PERINGATAN

Pasal 11

(1) PIHAK PERTAMA memberikan teguran lisan diberikan kepada PIHAK KEDUA apabila
mengetahui dan /atau terindentifikasi terjadinya penyimpangan penggunaan bantuan
operasional yang mengarah pada kerugian negara;

[6/19 ]
(2) Teguran lisan sebagaimana dimaksud pada ayat ( l) diberikan pada pelaksanaan rapat resmi
yang diwakili oleh PIHAK PERTAMA atau yang mewakili dan PIHAK KEDUA atau yang
mewakili;
(3) Hasil rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan dalam Risalah Rapat yang
bersifat mengikat bagi PARA PIHAK;
(4) Apabila terjadi pengingkaran terhadap hasil risalah rapat oleh PIHAK KEDUA, PIHAK
KEDUA diberikan peringatan tertulis;

BEBAN BIAYA DAN PAJAK

Pasal 12

(1) Semua biaya yang timbul sebagai akibat pembuatan Perjanjian Kerjasama ini termasuk biaya
materai sebesar Rp. 10.000 ( sepuluh ribu rupiah ) dibebankan kepada PIHAK KEDUA;
(2) Pajak dan Restribusi yang timbul sebagai akibat pemberian bantuan operasional kepada
penerima bantuan ditanggung oleh PIHAK KEDUA dan dilunasi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
(3) PIHAK KEDUA wajib mengurus dan menyelesaikan semua dokumen yang berhubungan
dengan pelaksanaan pem berian bantuan operasional kepada (nama ormas/
lembaga……………………………………………………..) Provinsi Sumatera Utara dan
segala biaya yang dikeluarkan menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA;

PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

Pasal 13

(1) PIHAK KEDUA wajib membuat laporan dan dokumen Iain yang diatur dalam lampiran
Perjanjian Kerja Sama ini.
(2) Semua spesifikasi, laporan, dan dokumen lain yang dibuat Oleh PIHAK KEDUA
berdasarkan Perjanjian Kerja Sama ini sepenuhnya merupakan hak milik PIHAK
PERTAMA.

(3) PIHAK KEDUA wajib menyerahkan semua dokumen beserta daftar rinciannya kepada
PIHAK PERTAMA paling Iambat pada waktu pemutusan atau akhir masa Perjanjian Kerja
Sama ini atau selambat-lambatnya minggu keempat bulan Desember 2022.

[7/19 ]
(4) PIHAK PERTAMA dapat menyimpan 1 (satu) buah salinan semua dokumen beserta daftar
rinciannya sebagaimana dimaksud pada ayat (3).

PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJA SAMA

Pasal 14
(1) Perjanjian Kerja Sama ini berakhir sesuai dengan masa jangka waktu pelaksanaan Perjanjian
Kerja Sama sebagaimana dimaksud dalam pasal 7.
(2) Perjanjian Kerja Sama dapat diakhiri oleh satu pihak sebelum jangka waktu Perjanjian Kerja
Sama berakhir atas terjadinya salah satu kondisi antara Iain;
a. Ada ketentuan peraturan perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak
memungkinkan berlangsungnya Perjanjian Kerja Sama ini; dan
b. Salah satu Pihak mengakhiri Perjanjian Kerja Sama ini karena adanya Peristiwa
Wanprestasi terhadap ketentuan hak dan kewajiban sebagaiman dimaksud dalam
Pasal 10.
(3) Pihak yang berkehendak untuk mengakhiri Perjanjian Kerja Sama ini sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf b:
a. Wajib memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;
b. Tidak menghapuskan hak, kewajiban dan tanggungjawab masing-masing pihak yang
masih harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak lainnya berdasarkan
ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerja Sama ini; dan
c. Wajib terlebih dahulu melaporkan kepada Menteri Keuangan selaku wakil pemerintah
yang memberikan penugasan.
(4) PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan ketentuan pasal 1266 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata sehingga pengakhiran Surat Perjanjian dengan alasan
sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian Kerja Sama ini secara sah cukup dilakukan
dengan pemberitahuan tertulis dari masing-masing pihak dan tidak memerlukan penetapan
atau putusan pengadilan.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 15
(1) PARA PIHAK wajib untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Perjanjian Kerja Sama ini atau
interprestasinya selama atau setelah pelaksanaan pemberian bantuan Operasional ini.
[8/19 ]
(2) Penyelesaian secara damai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan melalui
musyawarah secara langsung antara PARA PIHAK atau melalui perantara pihak ketiga yang
disepakati oleh PARA PIHAK dalam bentuk mediasi.
(3) Dalam hal Penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara
Musyawarah, PARA PIHAK menetapkan Pengadilan Negeri Medan sebagai tempat
penyelesaian perselisihan.

ATURAN TAMBAHAN

Pasal 16
Ketentuan yang belum ditetapkan dalam perjanjian Kerja Sama ini, ditetapkan dalam aturan yang
mengacu pada Perjanjian Kerja Sama ini dan disetujui oleh PARA PIHAK.

KETENTUAN LAIN
Pasal 17
Peristilahan dan ungkapan dalam Perjanjian Kerja Sama ini memiliki arti dan makna yang sama
seperti yang tercantum dalam lampiran Perjanjian Kerja Sama ini.

PENUTUP

Pasal 18
(1) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan Perjanjian KerjaSama ini
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
(2) Perjanjian Kerja Sama ini terdiri dari sepuluh halaman yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini yang dibubuhi paraf pada setiap halaman, kecuali
pada halaman terakhir dan halaman lampiran.
(3) Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) terdiri dari 2 ( dua ) asli
bermaterai cukup untuk PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.
(4) Perjanjian Kerja Sama ini berlaku pada tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK dan
berlaku efektif terhitung sejak tanggal 02 Juni 2022.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 10.000

………………………………………. H. ABDUL AZHIM, MA

Nama Ketua ……………………………………….. NIP. 19720719 200312 1 002

[9/19 ]
 LOGO ORMAS

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : (ketua ormas……………………………………..)

Jabatan : Ketua ………………………………………….

Alamat : JL. ……………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhya bahwa :

1. Semua informasi serta dokumen yang kami berikan/lampirkan dalam dokumen permohonan
bantuan ini adalah benar.
2. Kami bersedia dan tidak keberatan jika tim seleksi Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Sumatera Utara melakukan verifikasi dan penelitian ulang menyangkut keaslian dan keabsahan
terhadap seluruh dokumen yang kami ajukan/lampirkan dalam proses ini.
3. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi administrasi dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat sesungguhnya serta penuh rasa tanggungjawab.

Medan, Juni 2022

Ketua (ormas/
lembaga……………………………………………..)

Materai 10.000,-

[10/19 ]
 (Nama ketua ormas/lembaga)

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK

INDONESIA
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI SUMATERA UTARA

Jalan Jend. Gatot Subroto No. 261 Medan - 20127 Telepon 8451724 – 8451033 Fax. 8468005

Website : http://sumut.kemenag.go.id ; Email : kanwilsumut@kemenag.go.id

KWITANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Kementerian Agama Prov. Sumatera Utara.

Uang Sebesar : Rp. 8.000.000,00 (Delapan Juta Rupiah).

Untuk pembayaran : Penyaluran Bantuan Operasional Ormas/ Lembaga Keagamaan Islam

Tingkat Provinsi Sesuai Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen
Pengganti.

Rp Rp. 8.000.000,-

Medan, Juni 2022

Ketua ……………………………………………..

Materai 10.000,-

[11/19 ]
 (Nama Ketua……………………)

LOGO ORMAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lembaga : ……………………………………………….

2. Nama Ketua : ……………………………………………….
3. Alamat Lembaga : Jl. ……………………………………………….
4. Nama Bantuan : Bantuan Operasional

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sampai dengan bulan Desember telah menerima pencairan dana dengan nilai nominal sebesar
Rp. 8.000.000,- (Delapan Juta Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 8.000.000,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 8.000.000,-
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,-
2. Persentase jumlah dana bantuan operasional yang telah dipergunakan adalah sebesar
Rp. 8.000.000,- (Delapan Juta Rupiah).
3. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya.

Medan, Juni 2022

Ketua ……………………………………….

[12/19 ]
 Materai 10.000,-

(nama ketua ormas/lembaga)

LOGO ORMAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua Pengurus : ………………………………………………………………

Alamat : Jl. ……………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan
dana Bantuan Pemerintah yang saya terima dari Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera
Utara dengan nilai Rp. 8.000.000,- (Delapan Juta Rupiah).

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana bantuan Pemerintah yang saya terima tersebut
di atas mengakibatkan kerugian Negara saya bersedia mengganti kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Saya bertanggungjawab atas bukti-bukti penggunaan dana bantuan Pemerintah dari Direktorat Jenderal
Bimbingan Masyarakat Islam Kementerian Agama RI, dan saya simpan sebagai dokumen yang sah untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional serta dapat
dipertanggungjawabkan menurut hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Medan, Juni 2022

Ketua (nama ormas)

[13/19 ]
 Materai 10.000,-

(nama ketua ormas)

LOGO ORMAS
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
BANTUAN OPERASIONAL
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama Lembaga : ………………………………………….

2. Nama Ketua : …………………………………………….

3. Alamat Lembaga : …………………………………

4. Nama Bantuan : Bantuan Operasional

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban
bantuan sebagai berikut :
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima :Rp. 8.000.000,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan :Rp. 8.000.000,-
c. Jumlah total sisa dana :Rp. 0,-
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Operasional berdasarkan Perjanjian
Kerjasama tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut diatas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya:
1. Bukti bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Organisasi sebesar
Rp. 8.000.000,- (Delapan Juta Rupiah) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas Fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan kekas Negara sebesar Rp. 0-, sebagaimana Bukti
Penerimaan Negara (BPN) terlampir.
3. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional Organisasi mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesua
dengan ketentuan perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban bantuan Operasional Organisasi ini kami buat dengan
sesungguhnya dan penuh tanggungjawab.

Medan, Juni 2022

Ketua (ormas…………….)

[14/19 ]
 Materai 10.000,-

Nama ketua ormas……………..

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK

INDONESIA
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI SUMATERA UTARA

Jalan Jend. Gatot Subroto No. 261 Medan - 20127 Telepon 8451724 – 8451033 Fax. 8468005

Website : http://sumut.kemenag.go.id ; Email : kanwilsumut@kemenag.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL

ORGANISASI MASYARAKAT/ LEMBAGA KEAGAMAAN ISLAM

TAHUN 2022

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : H. ABDUL AZHIM, MA

NIP : 19720719 200312 1 002

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengganti

Alamat : Jalan Jend. Gatot Subroto No. 261 Medan

Yang bertindak untuk dan atas nama Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara
dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

1. Nama Lembaga : ………………………………………….

2. Nama Ketua : ………………………………………………………………….

3. Alamat Lembaga : JL. ………………………………………..
4. Nama Bantuan : Bantuan Operasional
[15/19 ]
 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (nama ormas……………………………), dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan :

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan bantuan sebesar Rp. 8.000.000,- (Delapan Juta Rupiah) dengan
pembayaran langsung (LS) melalui Bank (nama bank............................., Nomor
Rek : ........................................................atas nama : ( nama
ormas……………………………………….)

2. PIHAK KEDUA telah menerima bantuan tersebut sebesar Rp. 8.000.000,- (Delapan Juta Rupiah).

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 10.000,-

(nama ketua ormas ………………..) H. ABDUL AZHIM, MA

NIP. 19720719 200312 1 002

[16/19 ]
 LOGO ORMAS

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENYETORKAN SISA DANA BANTUAN OPERASIONAL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………….

Jabatan dalam Lembaga : Ketua………………………………………………..

Alamat Lembaga            : Jl. …………………………………

       Sesuai dengan Proposal yang diajukan, Lembaga kami siap untuk menggunakan dana Bantuan
Operasional yang diberikan oleh Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara. Apabila
Lembaga kami mendapat dana Bantuan Operasional tersebut, saya menyatakan bahwa :

Sanggup menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas Negara sesuai dengan petunjuk teknis
yang telah ditetapkan dan peraturan yang berlaku.

Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani diatas kertas bermaterai dengan penuh kesadaran,
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan penuh rasa tanggungjawab.

Medan, Juni 2022

Ketua (nama ormas………………)

[17/19 ]
 Materai 10.000,-

(nama ketua ormas)

LOGO ORMAS

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN UNTUK MENGGUNAKAN BANTUAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..

Jabatan dalam Lembaga : KETUA

Alamat Lembaga            : JL. …………………………………….

       Sesuai dengan Proposal yang diajukan, Lembaga kami siap untuk menggunakan dana Bantuan
Operasional yang diberikan oleh Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara. Apabila
Lembaga kami mendapat dana Bantuan Operasional tersebut, saya menyatakan bahwa :

Sanggup untuk menggunakan dana bantuan sesuai rencana yang telah disepakati.

Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani diatas kertas bermaterai dengan penuh kesadaran,
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan penuh rasa tanggungjawab.

Medan, Juni 2022

Ketua (nama ormas………….)

[18/19 ]
Materai 10.000,-

(nama ketua ormas)

[19/19 ]