SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR B- 19/Dt.III.I/BA.03.2/02/2024

TENTANG
PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL MASJID RAMAH
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
D1REKTORAT URUSAN AGAMA ISLAM DAN PEMBINAAN SYARI’AH
DIREKTORAT JENDERAL BIMAS ISLAM KEMENTERIAN AGAMA
DENGAN
KETUA PENGELOLA PENGURUS M ASJID........................

Pada hari ini ..................... tanggal.................bulan....................Tahun Dua

Ribu Dua Puluh Em p a t, kami yang bertanda tangan di bawah in i:
1. Nama H. ISMAIL FAHMI, S.AG
NIP 197405151998031003
Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Urusan Agama
Islam dan Pembinaan Syari’ah berdasarkan Keputusan
Menteri Agama Nomor 1 Tahun 2024 Tentang
Pengangkatan Penanggung Jawab Pengelola Keuangan
Direktorat Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam.
Alamat Jl. M. H. Thamrin Nomor 6 Jakarta Pusat.
bertindak untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat
Urusan Agama Islam dan Pembinaan Syari’ah Direktorat Jenderal
Bimbingan Masyarakat Islam Kementerian Agama RI dan untuk
selanjutnya disebutPIHAK PERTAMA.

2. Nama AZIS DUMA S.KEP

Jabatan Ketua
Alamat JLN. Desa Bira Kec.Kulisusu Utara Kabupaten Buton
Utara Provinsi Sulawesi Tenggara

bertindak untuk dan atas nama Ketua Pengelola/Pengurus Masjid AL JIHAD

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, dan masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK menerangkan
terlebih dahulu bahwa berdasarkan:
1. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 103, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5423),sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2018 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6267);
2. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2023 tentang Kementerian Agama
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 20123 Nomor 21);
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 2 10/PMK.05/2022 tentang
Tatacara Pembayaran dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara (Berita Negara Repulik Indonesia
Tahun 2022 Nomor 1333);
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/ PMK.05/ 2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementerian Negara/ Lembaga, sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 132/PMK.05/2021 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 1080);
5. Peraturan Menteri Agama Nomor 72 Tahun 2022 tentang Organisasi dan
Tata Keija Kementerian Agama (Berita Negara Tahun 2022 Nomor 955);
6. Keputusan Menteri Agama Nomor 1 Tahun 2024 Tentang Pengangkatan
Penanggung Jawab Pengelola Keuangan Direktorat Jenderal Bimbingan
Masyarakat Islam;
7. Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 89
Tahun 2024 tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan
Pembangunan, Rehabilitasi, Operasional Masjid dan Musala.
PARA PIHAK menyatakan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA memberikan Dana Bantuan Operasional Masjid Ramah
kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan Kegiatan Operasional Masjid
sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan
Operasional Masjid dan Musala;
2. PIHAK KEDUA menerima dana bantuan yang diberikan PIHAK PERTAMA
sebagaimana dimaksud pada butir 1;
3. PARA PIHAK sepakat untuk mendatangani dan melaksanakan Surat
Perjanjian ini dengan ketentuan dan syarat-syarat tercantum dalam
pasal-pasal di bawah ini.

2
 Pasal 1
HAK DAN KEWAJIBAN
( 1 ) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA m eliputi:
a. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyalurkan Dana Bantuan
Operasional Masjid Ramah kepada PIHAK KEDUA setelah dipenuhi
syarat-syarat penyaluran dana bantuan;
b. PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring penggunaan Dana
Bantuan Operasional Masjid Ramah yang dilaksanakan oleh PIHAK
KEDUA;dan
c. PIHAK PERTAMA berhak meminta laporan mengenai pelaksanaan
Operasional yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
( 2 ) Hak dan berkewajiban PIHAK KEDUA meliputi :
a. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Operasional
Masjid sebagaimana ditetapkan dalam ayat (1) dalam hal telah
menyampaikan syarat-syarat penyaluran dana bantuan kepada
PIHAK PERTAMA;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan Dana Bantuan
Operasional Masjid sesuai Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan
Operasional Masjid dan Musala;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana
Bantuan dan Pelaksanaan Operasional Masjid kepada PIHAK
PERTAMA;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa dana
Bantuan Operasiona4 Masjid yang tidak digunakan sampai dengan
akhir tahun anggaran 2023 paling lambat tanggal 31 Desember
2024; dan
e. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan
yang diperlukan untuk pengawasan/pemeriksaan yang dilakukan
oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
JUMLAH BANTUAN OPERASIONAL MASJID RAMAH
( 1 ) Jumlah Bantuan OPerasional Masjid Ramah adalah sebesar
Rp 15.000.000,- (lima be las juta rupiah).
(2 ) Jumlah bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disalurkan
dalam bentuk uang ke rekening penerima bantuan dengan mekanisme
Pembayaran Langsung (LS).

3
 Pasal 3
TATA CARA DAN SYARAT PENYALURAN BANTUAN

( 1 ) Penyaluran dana bantuan Operasional Masjid Ramah dilakukan

dengan pengajuan Surat Perintah Membayar kepada KPPN IV Jakarta
oleh PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya diterbitkan Surat Perintah
Pencairan (SPP) yang ditujukan langsung ke Rekening PIHAK KEDUA
melalui Bank BRI Nomor Rek 707601031651531 atas nama MASJID
AL JIHAD
( 2 ) Penyaluran Bantuan Operasional Masjid Ramah oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya
Pembangunan/Rehab yang telah ditandatangani oleh PIHAK KEDUA
sebagai lampiran dan menjadi bagian dari Surat Perjanjian Kerja Sama
ini.
(3 ) PIHAK PERTAMA menerbitkan SPP dana bantuan setelah dilakukan
pengujian dokumen permohonan pencairan dari PIHAK KEDUA dan
menyampaikan kepada PP-SPM untuk diterbitkan Surat Perintah
Membayar (SPM) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dari PIHAK
KEDUA setelah PIHAK KEDUA secara benar dan lengkap.

Pasal 4
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Dengan menandatangani perjanjian ini, PIHAK KEDUA menyatakan
kesanggupan untuk:
1. Menggunakan dana bantuan Operasioanl Masjid Ramah sesuai dengan
Keputusan Direktur Jenderal Bimbinga Masyarakat Islam Nomor 89
Tahun 2024 tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pembangunan,
Rehabilitasi, Operasional Masjid dan Musala;
2. Menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Operasional Masjid
Ramah yang tidak digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran 2024
paling lambat tanggal 31 Desember 2024.

Pasal 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian berlaku sejak diterima Dana Bantuan Operasional Masjid Ramah
sampai dengan berakhirnya tahun anggaran 2024.

4
 Pasal 6
SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi
perjanjian ini, PIHAK PERTAMA akan mengenakan sanksi berupa sanksi
administratif sampai dengan sanksi penghentian penyaluran dana Bantuan
Operasional Masjid Ramah pada tahun berikutnya termasuk melaporkan
kepada pihak yang berwajib apabila ditemukan unsur tindak pidana.

Pasal 7
LAPORAN PENGGUNAAN DANA
PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan dana bantuan dan
hasil pekerjaan Operasional Masjid kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 8
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKH1R TAHUN
PIHAK KEDUA pada akhir tahun anggaran berkewajiban menyampaikan
laporan pertanggungjawaban penggunaan dana Bantuan Operasional Masjid
Tahun Anggaran 2024 kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA
( 1 ) Perjanjian ini berakhir sesuai dengan masa jangka waktu pelaksanan
perjanjian sebagaimana dimaksud pada pasal 5 Surat Perjanjian ini.
( 2 ) Surat perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka
waktu Perjanjian berakhir atas terjadinya salah satu kondisi antara
lain:
a. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan
Pemerintah yang tidak memungkinkan berlangsungnya Surat
Perjanjian ini; dan
b. Salah satu Pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya
Peristiwa Wanprestasi terhadap ketentuan Hak dan Kewajiban
sebagaimana diatur pada Pasal 1 Surat Perjanjian ini.

5
(3 ) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal
pengakhiran yang dikehendaki;
b. Tidak menghapuskan hak, kewajiban dan tanggung jawab masing-
masing pihak yang masih harus dilakukan dan/atau diselesaikan
terhadap pihak lainnya berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam
Surat Perjanjian ini;
c. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan
ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,
sehingga pengakhiran Surat Peijanjian dengan alasan sebagaimana
diatur dalam Surat Perjanjian ini secara sah cukup dilakukan
dengan pemberitahuan tertulis dari masing-masing pihak dan tidak
memerlukan penetapan atau putusan Pengadilan; dan
d. Pihak yang akan mengakhiri surat peijanjian setelah terlebih
dahulu melaporkan kepada Menteri Keuangan selaku wakil
pemerintah yang memberikan penugasan.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

( 1 ) PARA PIHAK berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh

menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari dan
atau berhubungan dengan Surat perjanjian ini atau interpretasinya
selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Penyelesaian secara
damai dapat dilakukan melalui musyawarah secara langsung antara
PARA PIHAK atau melalui perantaraan pihak ketiga yang disepakati
oleh Para Pihak dalam bentuk mediasi.
( 2 ) Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA
PIHAK secara musyawarah, PARA PIHAK menetapkan Pengadilan
Negeri Jakarta Pusat sebagai tempat penyelesaian perselisihan.

6
 Pasal 11

PENUTUP
( 1 ) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan
perjanjian ini sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
( 2 ) Perjanjian ini terdiri dari 7 (tujuh) halaman merupakan satu kesatuan
dan menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan Peijanjian ini
yang dibubuhi paraf pada setiap halaman kecuali pada halaman
terakhir dan halaman lampiran yang ditanda tangani oleh PARA
PIHAK.
( 3 ) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli
bermeterai cukup untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
( 4 ) Perjanjian ini mulai berlaku pada tahun anggaran 2024.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal :

UNTUK DAN ATAS NAMA UNTUK DAN ATAS NAMA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KETUA/PENGURUS
DIREKTORAT URUSAN AGAMA ISLAM MASJID
DAN PEMBINAAN SYARIAH
PIHAK PERTAMA

H. ISMAIL FAHMI, S.AG

NIP. 197811092003121002

7
 Pasal 11
PENUTUP
( 1 ) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan
perjanjian ini sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
( 2 ) Perjanjian ini terdiri dari 7 (tujuh) halaman merupakan satu kesatuan
dan menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini
yang dibubuhi paraf pada setiap halaman kecuali pada halaman
terakhir dan halaman lampiran yang ditanda tangani oleh PARA
PIHAK.
( 3 ) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli
bermeterai cukup untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
( 4 ) Perjanjian ini mulai berlaku pada tahun anggaran 2024.

Ditetapkan diJakarta
Pada tanggal :

UNTUK DAN ATAS NAMA UNTUK DAN ATAS NAMA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KETUA/PENGURUS
DIREKTORAT URUSAN AGAMA ISLAM MASJID
DAN PEMBINAAN SYARIAH
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. ISMAIL FAHMI, S.AG

NIP. 197811092003121002

8
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PENYALURAN BANTUAN OPERASIONAL MASJID RAMAH
TAHUN 2024

Pada hari ini ....................... tanggal...................bulan................ tahun

Dua Ribu Dua Puluh Empat, yang bertanda tangan dibawah i n i :

Nama : H. ISMAIL FAHMI, S.AG

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Urusan Agama
Islam dan Pembinaan Syari’ah berdasarkan Keputusan
Menteri Agama Nomor 1 Tahun 2024 Tentang
Pengangkatan Penanggung Jawab Pengelola Keuangan
Direktorat Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam.

Alamat : Jl. MH. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Nama : AZIS DUMA S.KEP

Jabatan : Ketua
Alamat : JLN. Desa Bira Kec.Kulisusu Utara Kabupaten Buton
Utara Provinsi Sulawesi Tenggara
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Pada hari dan tanggal tersebut diatas PIHAK PERTAMA telah
menyerahkan bantuan sebesar Rpl5.000.000,- (lima belas juta rupiah)
kepada PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA telah menerima bantuan tersebut sebesar

Rpl5.000.000,- (lima belas juta rupiah), dari PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

H. ISMAIL FAHMI, S.AG

NIP. 197811092003121002

9
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
Jalan M.H. Thamrin No.6, Jakarta 10340 Hunting : (+6221) 3812871
Teleport: (+6221) 31924509-3920774 E x t: 376 Fax : 3800175
Website : www.bimasislam.kemenaa.ao.id e -m a il: bimasislam@kemenaa.ao.id
PO.BOX : 3733 JKP 10037

KUITANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Urusan

Agama Islam dan Pembinaan Syariah.

Uang Sebesar : Rp. 15.000.000,- (lima belas juta rupiah).

Untuk pembayaran : Penyaluran Bantuan Operasional Masjid Ramah

Sesuai Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat Urusan Agama Islam dan Pembinaan
Syariah Direktorat Jenderal Bimbingan Masyarakat
Islam Nomor 181 Tahun 2024 tanggal 5 Februari
2024 tentang Penetapan Penerima Bantuan
Operasional Masjid Ramah Tahap I.

Rp. 15.000.000,00

Ketua Pengurus
Penerima,

10
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua Pengurus : AZIS DUMA S.KEP

Alamat : JLN. Desa Bira Kec.Kulisusu Utara Kabupaten Buton
Utara Provinsi Sulawesi Tenggara
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya
bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah yang
saya terima dari Direktorat Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Kementerian Agama RI dengan nilai Rpl5.000.000,- (lima belas juta
rupiah).

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana bantuan Pemerintah yang

saya terima tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara saya bersedia
mengganti kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
per undang- undangan.

Saya bertanggungjawab atas bukti-bukti penggunaan dana bantuan

Pemerintah dari Direktorat Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam
Kementerian Agama RI, dan saya simpan sebagai dokumen yang sah untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional serta dapat dipertanggungjawabkan menurut hukum,

Demikian Surat Pemyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Ketua Pengurus
Penerima,

(AZIS DUMA .S.KEP)

11
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan dibawah in i:

1. Nama Lembaga : .............

2. Nama Pimpinan Lembaga :
3. Alamat Lembaga :. 4.... ^ $ 4 .........
4. Nama Bantuan : Bantuan Gperasional Masjid Ramah

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 181 Tahun 2024 dan Surat

Peijanjian Kerjasama Nomor B-19/Dt.m.I/BA.03.2/02/2024, telah
mendapatkan Bantuan Operasional Masjid Ramah sebesar Rpl5.000.000,-
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan.......................telah menerima pencairan dana
dengan nilai nominal sebesar R p l5 .000.000, dengan rincian
penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima: Rp..........................
b. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp..........................
c. Jumlah total sisa dana : Rp..........................
2. Persentase jumlah dana bantuan Operasional Masjid Ramah yang
telah dipergunakan adalah sebesar.................. (...... ).
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas
kepada yang berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja
yang telah dilaksanakan,
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti
pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila dikemudian hari, pemyataan yang say a buat ini
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benamya.

Ketua Pengurus

12
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PENYELESAIAN PEKERJAAN

Pada hari in i....................... tanggal.................. bu lan..................... Tahun

Dua Ribu Dua Puluh Empat, yang bertanda tangan dibawah in i:
1. Nama : AZIS DUMA S.KEP
Jabatan : Ketua
Alamat : JLN. Desa Bira Kec.Kulisusu Utara Kabupaten Buton
Utara Provinsi Sulawesi Tenggara
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama H. ISMAIL FAHMI, S.AG

NIP 197811092003121002
Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Urusan Agama
Islam dan Pembinaan Syari’ah berdasarkan Keputusan
Menteri Agama Nomor 1 Tahun 2024 Tentang
Pengangkatan Penanggung Jawab Pengelola Keuangan
Direktorat Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam.
Alamat : Jl. MH. Thamrin No. 6, Jakarta Pusat.
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekeijaan
berupa....................................................................................................
sesuai dengan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat
Urusan Agama Islam dan Pembinaan Syariah Direktorat Jenderal
Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 181 Tahun 2024 tanggal 5
Februari 2024 tentang Penetapan Penerima Bantuan Operasional
Masjid Ramah Tahap I dan Perjanjian Keija Sama Nomor B-19/Dt.III.I/
BA.03.2/02 /2024.

2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan
telah mempergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekeijaan sesuai
dengan Perjanjian Keijasama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima: Rp..........................
b. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp.........*............ .
c. Jumlah total sisa dana : Rp..........................

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana

bantuan operasional masjid ramah sebesar Rp 15.000.000,- (lima belas

13
 juta rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk-
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.

4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK

KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa bukti-bukti
pengeluaran dana bantuan operasional masjid ramah dengan nilai
sebesar Rpl5.000.000,- (lima belas juta rupiah).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke kas Negara
sebesar.....................sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN)
terlampir.( * )

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenamya dan
ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas,
untuk dipergunakan sebagaiaman mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

UNTUK DAN ATAS NAMA UNTUK DAN ATAS NAMA

KETUA/PENGURUS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DIREKTORAT URUSAN AGAMA ISLAM
DAN PEMBINAAN SYARIAH
jPIAH
HRIBURU

H. ISMAIL FAHMI, S.AG

(AZIS DUMA S.KEP) NIP. 197811092003121002

*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana

14
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN
OPERASIONAL MASJID RAMAH

Yang bertanda tangan dibawah in i:

1. Nama Lembaga :
2. Nama Pimpinan Lembaga : . ...."5MH4....k.Ttf..:.
3. Alamat Lembaga . .V ^ A .. . 7. f e t U & r :
4. Nama Bantuan Bantuan Operasional Masjid Ramah
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 181 Tahun 2024 dan Surat
Perjanjian Kerjasama Nomor B-19/Dt.lII.l/BA.03.2/02/2024, telah
mendapatkan Bantuan Operasional Masjid Ramah sebesar Rp 15.000.000,-
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan
pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima :Rp......................................
b. Jumlah total dana yang dipergunakan :Rp......................................
c. Jumlah total sisa dana :Rp......................................
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Operasional
Masjid Ramah berdasarkan Perjanjian Kerjasama tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut diatas , saya dengan ini menyatakan dengan
sebenar benamya:
1. Bukti bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Masjid
Ramah sebesar Rp............................ telah kami simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional pemerintah.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke kas Negara sebesar
Rp..........................sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN)
terlampir.
3. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional
Masjid Ramah mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban bantuan Operasional Masjid
Ramah ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab.

(AZIS DUMAHSJCEP)

15
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BUTON UTARA
JalanSara’ea No... KodePos 93672 BURANGA
Website :https://butonutara.kemenag.go.id
______________________Email :kabbutonutara(3>kemenaa. go. id

SURAT KETERANGAN
Nomor : B-158.1/24.12/HM.O0/O2/22O24

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Drs. La Dili, M.A

NIP : 196312311998031016
Jabatan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Buton Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

No. Nama NIK Jabatan Ketakmiran

1. Azis Duma 7410051509940001 Ketua
2. La Rapi 7410050107630002 Bendahara

Adalah benar takmir/pengurus masjid/musala penerima bantuan Rintisan Masjid/Musala

Ramah Tahun Anggaran 2024 dengan data sebagai berikut:

No. ID SIMAS : 01.4.27.10.05.000009

Nama Masjid/Musala: Al Jihad
Alamat : Desa Bira Kec. Kulisusu Utara Kabupaten Buton Utara

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Februari 2024

t
1998031016
1. Nama Musalla : Al
2. Alamat Lengkap ■ JLv> Vw\ IgAO*

Desa/Kecamatan : Kgc,. LrfA'HA

Kabupaten/Kota ■ W ra v
Provinsi : £U U U>& ^

3. Jenis Tipologi Musalla Musalla di tempat Publik

Musalla Perkantoran

Musalla ditempat Pendidikan

Musalla Perumahan

4. No. Telp/HP

5 Email

6 Daya Tampung Maksimal Jamaah

7 Katagori bantuan Pembangunan/Rehab Musalla

Pembangunan/Rehab Musalla Pasca Bencana

Bantuan Operasional Musalla

8 Lokasi Masjid Perkotaan

Pedesaan
Daerah tertinggal/miskin
Perbatasan/T erluar
Wilayah bencana/pasca bencana

9 Kondisi Fisik Fasilitas*

BAIK RUSAK

Sangat Cukup Ringan Berat

Ruang Utama Shalat

Tempat Wudhu

Kamar Mandi/WC

Kondisi Atap / plafon

Kondisi Lantai

Kondisi Dinding

Kantor Sekretariat

Menara Musalla

Kubah Musalla
a) Kemeterian Agama Pusat

b) Kementerian Agama Wilayah

c) Pemerintah Daerah

Berdasarkan hasil veriflkasi lapangan, Musal’la ini dinyatakan layak/tidak layak ** direkomendasikan untuk
diproses lebih lanjut dengan pertimbangan :

Ai ^W )A v\

^eWvvcy^v u m \u \c c\

cfyiv\ ^xxaSoc^aa^ t\wg\^AiAr)^v\A

fl/to -w U c* W U w v\ v&a ^cA\\Afr Jnv^Ci\

^m A(h L wc) <^ W[ tOudUu*

Kementerian Agama

, M4
V99S0 3 lD lf,

Catatan:
1. Diberikan tanda contreng (V) pada kolom jawaban
2. (* ) Kondisi fisik : baik (80% > kondisi normal); cukup ( 70% sd 80% kondisi normal),

(* ) Kondisi fisik : rusak ringan (50% sd 70% kondisi normal), rusak berat (<50% kondisi normal)

3. (**) coret salah satu

4. Tandatangan Ketua Panitia/Pengurus Musalla dibubuhi stempel.

5. Tandatangan Pejabat dibubuhi stempel dinas.