BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : KN.01.03/6.1/ /2021

Pada hari ini ……… Tanggal ………. Bulan ………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM

NIP : 197007301994031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen PKTD STBM Plus TA 2021
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan
Alamat : Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9, Jakarta 12950
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

2. Nama : Nama Ketua KKM

Jabatan : Ketua KKM Desa ……
Alamat : Alamat Desa
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
A. Berdasarkan :
1. No & Tgl DIPA : SP DIPA-024.03.1.401736/2021 tanggal 23 Nopember 2020
2. No & Tgl Revisi DIPA I : SP DIPA-024.03.1.401736/2021 tanggal 16 Februari 2021
3. No & Tgl Kontrak (SPK) : KN.01.03/6.1/ /2021 tanggal ………….. 2021
4. Uraian Pekerjaan : Intervensi kesehatan lingkungan dalam pengendalian stunting dan TB
melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun anggaran 2021
5. Sumber dana : RM (Rupiah Murni)

B. Pembayaran Termin I sebesar 70% dari Nilai Kontrak Rp.150.000.000 x 70% = Rp.105.000.000,-
(seratus lima juta rupiah), sesuai Kontrak (SPK) Nomor : KN.01.03/6.1/ /2021 tanggal …………….
2021.

Sesuai syarat-syarat khusus kontrak (SSKK) tersebut, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran atas
pekerjaan sebagai berikut :

1. Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pekerjaan sd. BAP ini (netto) : 105.000.000
b. Nilai Pekerjaan sd. BAP yl. (netto) : -
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (netto) : 105.000.000
d. Potongan-potongan :
(i) Pengembalian uang muka : ……………….-
(ii) Jumlah potongan-potongan : -
……………….-
e. Pembayaran phisik BAP ini (netto) : 103.976.250
f. PPh 1,5% dari 1.e. : 1.023.750
g. Pembayaran BAP ini (termasuk PPN/Bruto) : 105.000.000

2. Rincian Sumber Pembayaran

a. RM (Rupiah Murni) 103.976.250
b. PPh Pasal 22 dipungut 1.023.750
C. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak
Uraian Netto PPh Jumlah (Brutto)
(1) (2) (3) (4=2+3)
1. Nilai Kontrak 148.537.500 1.462.500 150.000.000
2. Pembayaran sd. BAP YL - - -
3. Pembayaran BAP ini 103.976.250 1.023.750 105.000.000
4. Total Pembayaran sd. BAP ini 103.976.250 1.023.750 105.000.000
5. Sisa Kontrak 44.561.250 438.750 45.000.000

D. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah tersebut di atas dan dibayarkan ke Rekening sebagai berikut :
Bank ……… Cabang …………… Nomor Rekening : ……….. an. KKM Lawanggintung

Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Kelompok Kerja Masyarakat
PKTD STBM Plus Nama Desa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

Adhi Sambodo, ST, MKM Nama Ketua KKM

NIP. 197007301994031001 Ketua
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : KN.01.03/6.1/ /2021

Pada hari ini ……… Tanggal ………. Bulan ………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Adhi Sambodo, ST, MKM

NIP : 197007301994031001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen PKTD STBM Plus TA 2021
Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan
Alamat : Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9, Jakarta 12950
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

3. Nama : Nama Ketua KKM

Jabatan
Alamat
A. Berdasarkan :
1. No & Tgl DIPA
2. No & Tgl Revisi DIPA I
3. No & Tgl Kontrak (SPK)
4. Uraian Pekerjaan
5. Sumber dana
: Ketua KKM Desa ……
: Alamat Desa
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
: SP DIPA-024.03.1.401736/2021 tanggal 23 Nopember 2020
: SP DIPA-024.03.1.401736/2021 tanggal 16 Februari 2021
: KN.01.03/6.1/ /2021 tanggal ………….. 2021
: Intervensi kesehatan lingkungan dalam pengendalian stunting dan TB
melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun anggaran 2021
: RM (Rupiah Murni)

B. Pembayaran Termin II sebesar 30% dari Nilai Kontrak Rp.150.000.000 x 30% = Rp.45.000.000,- (empat
puluh lima juta rupiah), sesuai Kontrak (SPK) Nomor : KN.01.03/6.1/ /2021 tanggal …………….
2021.

Sesuai syarat-syarat khusus kontrak (SSKK) tersebut, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran atas
pekerjaan sebagai berikut :

1. Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pekerjaan sd. BAP ini (netto) : 150.000.000
b. Nilai Pekerjaan sd. BAP yl. (netto) : 105.000.000
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (netto) : 45.000.000
d. Potongan-potongan :
(i) Pengembalian uang muka : ……………….-
(ii) Jumlah potongan-potongan : -
……………….-
e. Pembayaran phisik BAP ini (netto) : 44.561.250
f. PPh 1,5% dari 1.e. : 438.750
g. Pembayaran BAP ini (termasuk PPN/Bruto) : 45.000.000

2..Rincian Sumber Pembayaran

a. RM (Rupiah Murni) 44.561.250
b. PPh Pasal 22 dipungut 438.750
C. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak
Uraian Netto PPh Jumlah (Brutto)
(1) (2) (4) (5=2+3+4)
1. Nilai Kontrak 148.537.500 1.462.500 150.000.000
2. Pembayaran sd. BAP YL 103.976.250 1.023.750 105.000.000
3. Pembayaran BAP ini 44.561.250 438.750 45.000.000
4. Total Pembayaran sd. BAP ini 148.537.500 1.462.500 150.000.000
5. Sisa Kontrak - - -

D. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah tersebut di atas dan dibayarkan ke Rekening sebagai berikut :
Bank ……… Cabang …………… Nomor Rekening : ……….. an. KKM Lawanggintung

Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Kelompok Kerja Masyarakat
PKTD STBM Plus Nama Desa
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

Adhi Sambodo, ST, MKM Nama Ketua KKM

NIP. 197007301994031001 Ketua