BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : /BAP/Cb16.4.2/LPK/2021

Pada hari ini, Rabu tanggal Enam Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : FENTY ARINIYANTI MAMIK, ST, MT
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah I Provinsi
Jawa Timur
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, Nomor : 62/KPTS/M/2021,
Tanggal : 22 Januari 2021.
Alamat : Jl. Raya Menganti Wiyung PO BOX 89/SB-KR Surabaya
Selanjutnya disebut sebagai ................................................................................................. PIHAK KESATU

2. Nama : AHMAD FARUQ, M.Ag.

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana LPK An Najiyah 3
Berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksanaan Prasara Permukiman Wilayah I Provinsi
Jawa Timur Nomor : 83.9/KPTS/Cb.16.4/2021, Tanggal : 17 Mei 2021
Alamat : Jl.Wahab Hasbuloh Gang 3, Desa Tambakrejo, Kecamatan Tembelang, Kabupaten Jombang
Selanjutnya disebut sebagai ................................................................................................. PIHAK KEDUA

A. Berdasarkan :
- DIPA Nomor & Tanggal : SP DIPA-033.05.1.631128/2021 Revisi III tanggal 27 Mei 2021
- Perjanjian Kerjasama
Nomor : HK.0201-Cb16.4.2/524.63
Tanggal : 04 Juni 2021

B. Sesuai dengan Perjanjian Kerjasama maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran Tahap I (70%) dari PIHAK KESATU
dari nilai kontrak dengan perincian sebagai berikut :

Perhitungan Pembayaran :
1. Nilai Pekerjaan s/d BAP ini Rp. 140.000.000,00
2. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu Rp. 0,00 -
3. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini RP. 140.000.000,00
4. Potongan-potongan :
I. Uang Jaminan Rp. 0,00
II. Pengembalian Uang Muka Rp. 0,00
III. Jumlah Potongan Rp. 0,00 +
Rp. 140.000.000,00

5. Pembayaran BAP ini Rp. 140.000.000,00

PPN 10% Rp. 0,00 +
Jumlah Pembayaran BAP ini (termasuk PPN) Rp. 140.000.000,00

Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

a. Nilai Kontrak Rp. 200.000.000,00
b. Pembayaran s/d BAP yang Lalu Rp. 0,00
c. Pembayaran BAP ini Rp. 140.000.000,00
d. Pembayaran s/d BAP ini Rp. 140.000.000,00
e. Sisa Kontrak s/d BAP ini Rp. 60.000.000,00

C. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibbayarkan kepada BANK RAKYAT INDONESIA dengan
Nomor Rekening : 0023-01-031143-53-2

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi

LPK An Najiyah 3 Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Wilayah I Provinsi Jawa Timur

Ahmad Faruq, M.Ag Fenty Ariniyanti Mamik, ST, MT

Ketua Tim Pelaksana NIP. 19860209 201012 2 002
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : /BAP/Cb16.4.2/LPK/2021

Pada hari ini, Jumat tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : FENTY ARINIYANTI MAMIK, ST, MT
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah I Provinsi
Jawa Timur
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, Nomor : 62/KPTS/M/2021,
Tanggal : 22 Januari 2021.
Alamat : Jl. Raya Menganti Wiyung PO BOX 89/SB-KR Surabaya
Selanjutnya disebut sebagai ................................................................................................. PIHAK KESATU

2. Nama : AHMAD FARUQ, M.Ag

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana LPK An Najiyah 3
Berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksanaan Prasara Permukiman Wilayah I Provinsi
Jawa Timur Nomor : 83.9/KPTS/Cb.16.4/2021, Tanggal : 17 Mei 2021
Alamat : Jl.Wahab Hasbuloh Gang 3, Desa Tambakrejo, Kecamatan Tembelang, Kabupaten Jombang
Selanjutnya disebut sebagai ................................................................................................. PIHAK KEDUA

A. Berdasarkan :
- DIPA Nomor & Tanggal : SP DIPA-033.05.1.631128/2021 Revisi VI tanggal 03 Agustus 2021
- Perjanjian Kerjasama
Nomor : HK.0201-Cb16.4.2/524.63
Tanggal : 04 Juni 2021

B. Sesuai dengan Perjanjian Kerjasama maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran Tahap 2 (30%) dari PIHAK KESATU
dari nilai kontrak dengan perincian sebagai berikut :

Perhitungan Pembayaran :
1. Nilai Pekerjaan s/d BAP ini Rp. 200.000.000,00
2. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu Rp. 140.000.000,00 -
3. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini RP. 60.000.000,00
4. Potongan-potongan :
I. Uang Jaminan Rp. 0,00
II. Pengembalian Uang Muka Rp. 0,00
III. Jumlah Potongan Rp. 0,00 +
Rp. 60.000.000,00

5. Pembayaran BAP ini Rp. 60.000.000,00

PPN 10% Rp. 0,00 +
Jumlah Pembayaran BAP ini (termasuk PPN) Rp. 60.000.000,00

Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

a. Nilai Kontrak Rp. 200.000.000,00
b. Pembayaran s/d BAP yang Lalu Rp. 140.000.000,00
c. Pembayaran BAP ini Rp. 60.000.000,00
d. Pembayaran s/d BAP ini Rp. 200.000.000,00
e. Sisa Kontrak s/d BAP ini Rp. 0,00

C. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibbayarkan kepada BANK RAKYAT INDONESIA dengan
Nomor Rekening : 0023-01-031143-53-2

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi

LPK An Najiyah 3 Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Wilayah I Provinsi Jawa Timur

Ahmad Faruq, M.Ag Fenty Ariniyanti Mamik, ST, MT

Ketua Tim Pelaksana NIP. 19860209 201012 2 002
 
Nomor : …………………………………………..

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Pencairan Dana (70%)
Tahap I Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah I Provinsi Jawa Timur
Di_
Surabaya

Berdasarkan Perjanjian Kerjasama (PKS) Nomor: HK.0201-Cb16.4.2/524.62, kami Tim

Pelaksana Pembangunan Pondok Pesantren An Najiyah 3 Desa Tambakrejo Kecamatan
Tembelang Kabupaten Jombang, sesuai dengan kesepakatan dalam PKS Pasal 8 yang
telah ditandatangani tersebut, kami mengajukan Pencairan Tahap I (70%) atau sebesar
Rp. 140.000.000,00 (Seratus Empat Puluh Juta Rupiah), terlampir kami sampaikan
kelengkapan administrasi sesuai dengan ketentuan yang ada dalam PKS.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

disampaikan terimakasih.

Jombang, 7 Juni 2021

Tim Pelaksana Pembangunan

An Najiyah 3

AHMAD FARUQ, M. Ag.

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. Pimpinan Ponpes
2. Tim Teknis Dinas dan Tim Teknis Kemenag
3. TFL
4. Arsip
  
KWITANSI

TERIMA DARI : Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi

Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah I
Provinsi Jawa Timur.
UANG SEBESAR : Rp. 140.000.000,00

TERBILANG : (Seratus Empat Puluh Juta Rupiah )

UNTUK : Pembayaran tahap I ( 70 % ) dalam rangka pelaksanaan Program

Penyediaan Sarana dan Prasaana Sanitasi di LPK TA 2021
Kabupaten Jombang Desa Tambakrejo, Kec. Tembelang sesuai
dengan Perjanjian Kerjasama (PKS) Nomor : HK.0201-
Cb16.4.2/524.62

BANK : Bank BRI Cabang Jombang dengan Nomor Rekening : 0023-01-

031143-53-2, atas nama Tim Pelaksana Pembangunan An-
Najiyah 3, Desa Tambakrejo Kecamatan Tembelang.

Jombang, 7 Juni 2021

Setuju dibayar,
Yang menerima
Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi
Tim Pelaksana Pembangunan
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman
An Najiyah 3
Wilayah I
Jawa Timur

FENTY ARINIYANTI MAMIK, ST. MT.  AHMAD FARUQ, M. Ag. 

NIP. 19860209 20101 2 2002
 DOKUMENTASI PROGRES PEMBANGUNAN PP. AN NAJIYAH 3
0%

Progres Kemajuan
Dokumentasi
Pekerjaan

0%
BUKU REKENING PONDOK PESANTREN AN NAJIYAH 3
BUKU REKENING PONDOK PESANTREN AN NAJIYAH 3
 LAMPIRAN KTP TIM PELAKSANA
LPK PONDOK PESANTREN AN-NAJIYAH 3
TAMBAKREJO, JOMBANG, JAWA TIMUR
No Nama Jabatan KTP
1 Ahmad Faruq, M. Ag. Ketua Tim
Pelaksana

2 Amouda Laula Nafila Bendahara Tim

Pelaksana

3 Harianto Seksi
Pembangunan
 TIME SCHEDULE
KEGITAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI LEMBAGA PENDIDIKAN

NAMA KEGIATAN : Pembangunan Penyediaan Sarana Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK)
NAMA PEKERJAAN : Pembangunan MCK DAN IPAL (MCK Wanita)
TAHUN ANGGARAN : 2021
NAMA LPK : Pondok Pesantren An -Najiyah 3
DESA : Tambakrejo
KECAMATAN : Tembelang
KAB / KOTA : Jombang

JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER

No Uraian Bobot
2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1

1 SMKK KONSTRUKSI Rp 1,317,500.00 0.66 0.66

2 PEKERJAAN PERSIAPAN Rp 1,288,455.00 0.64 0.64 100
3 PEKERJAAN STRUKTUR Rp 48,751,352.73 24.38 7.31 4.88 7.31 2.44 2.44 90
4 PEKERJAAN ARSITEKTUR Rp 50,171,642.54 25.09 7.53 5.02 7.53 2.51 2.51 80
5 PEKERJAAN ELEKTRIKAL DAN PLUMBING Rp 26,890,543.34 13.45 5.38 4.71 3.36 70
6 PEKERJAAN TANAH DAN LANDASAN Rp 2,064,409.97 1.03 0.72 0.31 60
7 PEKERJAAN BAK INLET Rp 2,613,548.73 1.31 1.31 50
8 PEKERJAAN BAK SETLLER & AF Rp 43,578,244.08 21.79 4.36 2.18 8.72 4.36 2.18 40
9 PEKERJAAN BAK DESINFEKTAN Rp 3,293,411.58 1.65 0.82 0.82 30
10 PEKERJAAN LAIN LAIN Rp 13,032,465.00 6.52 3.26 1.95 1.30 20
11 COMISSIONING TEST Rp - - - -
12 BIAYA OPERASIONAL Rp 7,000,000.00 3.50 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 10
Rp 200,001,572.97 100.00
RENCANA 0.93 1.84 9.42 32.55 53.65 75.96 85.53 91.31 95.66 97.89 99.46 99.73 100.00
REALISASI - - - 4.09 24.77 37.12 47.11 53.24 62.55 67.69
DEVIASI (0.93) (1.84) (9.42) (28.46) (28.88) (38.84) (38.43) (38.08) (33.12) (30.20)

Diperiksa Dibuat oleh

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua Tim Pelaksana
Balai PPW Jawa Timur Pondok Pesantren An Najiyah 3

ADINDA AYU KINANTI AHMAD FARUQ,M. Ag.

Nomor : …………………………………………..

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Pencairan Dana (30%)
Tahap II Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di LPK

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah I Provinsi Jawa Timur
Di_
Surabaya

Berdasarkan Perjanjian Kerjasama (PKS) Nomor: HK.0201-Cb16.4.2/524.62, kami Tim

Pelaksana Pembangunan Pondok Pesantren An Najiyah 3 Desa Tambakrejo Kecamatan
Tembelang Kabupaten Jombang, sesuai dengan kesepakatan dalam PKS Pasal 8 yang
telah ditandatangani tersebut, kami mengajukan Pencairan Tahap II (30%) atau sebesar
Rp. 60.000.000,00 (Enam Puluh Juta Rupiah), terlampir kami sampaikan kelengkapan
administrasi sesuai dengan ketentuan yang ada dalam PKS.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

disampaikan terimakasih.

Jombang, 27 Agustus 2021

Tim Pelaksana Pembangunan

An Najiyah 3

AHMAD FARUQ, M. Ag.

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. Pimpinan Ponpes
2. Tim Teknis Dinas dan Tim Teknis Kemenag
3. TFL
4. Arsip
 KWITANSI

TERIMA DARI : Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi

Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah I
Provinsi Jawa Timur.
UANG SEBESAR : Rp. 60.000.000,00

TERBILANG : (Enam Puluh Juta Rupiah )

UNTUK : Pembayaran tahap II ( 30 % ) dalam rangka pelaksanaan Program

Penyediaan Sarana dan Prasaana Sanitasi di LPK TA 2021
Kabupaten Jombang Desa Tambakrejo, Kec. Tembelang sesuai
dengan Perjanjian Kerjasama (PKS) Nomor : HK.0201-
Cb16.4.2/524.62

BANK : Bank BRI Cabang Jombang dengan Nomor Rekening : 0023-01-

031143-53-2, atas nama Tim Pelaksana Pembangunan An-
Najiyah 3, Desa Tambakrejo Kecamatan Tembelang.

Jombang, 27 Agustus 2021

Setuju dibayar,
Yang menerima
Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi
Tim Pelaksana Pembangunan
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman
An Najiyah 3
Wilayah I
Jawa Timur

FENTY ARINIYANTI MAMIK, ST. MT. AHMAD FARUQ, M. Ag.

NIP. 19860209 20101 2 2002
 DOKUMENTASI PROGRES PEMBANGUNAN PP. AN NAJIYAH 3
0% - 25% - 50% - 60 %

Progres Kemajuan
No Dokumentasi
Pekerjaan

1 0%

2 25%

3 50%

4 60%
BUKU REKENING PONDOK PESANTREN AN NAJIYAH 3
BUKU REKENING PONDOK PESANTREN AN NAJIYAH 3
 LAMPIRAN KTP TIM PELAKSANA
LPK PONDOK PESANTREN AN-NAJIYAH 3
TAMBAKREJO, JOMBANG, JAWA TIMUR
No Nama Jabatan KTP
1 Ahmad Faruq, M. Ag. Ketua Tim
Pelaksana

2 Amouda Laula Nafila Bendahara Tim

Pelaksana

3 Harianto Seksi
Pembangunan
 TIME SCHEDULE
KEGITAN PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI DI LEMBAGA PENDIDIKAN

NAMA KEGIATAN : Pembangunan Penyediaan Sarana Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK)
NAMA PEKERJAAN : Pembangunan MCK DAN IPAL (MCK Wanita)
TAHUN ANGGARAN : 2021
NAMA LPK : Pondok Pesantren An -Najiyah 3
DESA : Tambakrejo
KECAMATAN : Tembelang
KAB / KOTA : Jombang

JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER

No Uraian Bobot
2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1

1 SMKK KONSTRUKSI Rp 1,317,500.00 0.66 0.66

2 PEKERJAAN PERSIAPAN Rp 1,288,455.00 0.64 0.64 100
3 PEKERJAAN STRUKTUR Rp 48,751,352.73 24.38 7.31 4.88 7.31 2.44 2.44 90
4 PEKERJAAN ARSITEKTUR Rp 50,171,642.54 25.09 7.53 5.02 7.53 2.51 2.51 80
5 PEKERJAAN ELEKTRIKAL DAN PLUMBING Rp 26,890,543.34 13.45 5.38 4.71 3.36 70
6 PEKERJAAN TANAH DAN LANDASAN Rp 2,064,409.97 1.03 0.72 0.31 60
7 PEKERJAAN BAK INLET Rp 2,613,548.73 1.31 1.31 50
8 PEKERJAAN BAK SETLLER & AF Rp 43,578,244.08 21.79 4.36 2.18 8.72 4.36 2.18 40
9 PEKERJAAN BAK DESINFEKTAN Rp 3,293,411.58 1.65 0.82 0.82 30
10 PEKERJAAN LAIN LAIN Rp 13,032,465.00 6.52 3.26 1.95 1.30 20
11 COMISSIONING TEST Rp - - - -
12 BIAYA OPERASIONAL Rp 7,000,000.00 3.50 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 0.27 10
Rp 200,001,572.97 100.00
RENCANA 0.93 1.84 9.42 32.55 53.65 75.96 85.53 91.31 95.66 97.89 99.46 99.73 100.00
REALISASI - - - 4.09 24.77 37.12 47.11 53.24 62.55 67.69
DEVIASI (0.93) (1.84) (9.42) (28.46) (28.88) (38.84) (38.43) (38.08) (33.12) (30.20)

Diperiksa Dibuat oleh

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua Tim Pelaksana
Balai PPW Jawa Timur Pondok Pesantren An Najiyah 3

ADINDA AYU KINANTI AHMAD FARUQ,M. Ag.