Nomor : 4.

1/MU/XI/2021
Lampiran : -
Perihal : Mohon Pemeriksaan Pekerjaan

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tabanan
Selaku Pengguna Anggaran
di –
Tabanan

Dengan hormat,
Bersama ini kami ajukan permohonan Pemeriksaan Fisik Pekerjaan untuk Pembayaran
Termin II (kedua) pelaksanaan Kegiatan Pengelolaan Pendidikan Sekolah Dasar, Sub Kegiatan
Pembangunan Sarana, Prasarana dan Utilitas Sekolah, paket pekerjaan Rehabilitasi Ruang Kelas
Sekolah Dasar di Kabupaten Tabanan – SD Negeri 2 Marga

Demikian disampaikan,atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terimakasih.

Badung, 4 Nopember 2021

CV. Madya Utama

Ir. I Nyoman Madia

Direktur
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/ /Disdik

I. Pada hari ini Jumat tanggal Lima bulan Nopember tahun Dua ribu dua puluh satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Ni Luh Gede Sri Yuliani, SH.MH
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Alamat : Jl. Pahlawan No.19 Tabanan

2. Nama : I Gusti Made Seputra Tenaya

Jabatan : Direktur CV. Sanggar Agung
Alamat : Jalan SMA 3 Gang III A No.5, Denpasar

3. Nama : Ir. I Nyoman Madia

Jabatan : Direktur CV. Madya Utama
Alamat : Br. Bindu, desa mekar bhuana abiansemal kab. Badung

II. Telah Bersama – sama mengadakan pemeriksaan fisik terhadap pelaksanaan :

Kegiatan : Pengelolaan Pendidikan Sekolah Dasar
Sub. Kegiatan : Pembangunan Sarana, Prasarana dan Utilitas Sekolah
Pekerjaan : Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah Dasar di Kabupaten
Tabanan – SD Negeri 2 Marga
027/3786. x/Disdik
No. Kontrak : 19 .1/MU/VII/2021
Tanggal : 23 Juli 2021
027/ 3983.d /Disdik
No. Addendum :
19.1/MU/VII/2021
Tanggal : 9 Agustus 2021
b. Nilai Kontrak : Rp. 633.544.499,68
(Enam Ratus Tiga Puluh Tiga Juta Lima Ratus Empat
Puluh Empat Ribu Empat Ratus Sembilan Puluh Sembilan
Rupiah Enam Puluh Delapan Sen)
III. Dengan ini menerangkan sebagai berikut :
1. Kontraktor yang bersangkutan telah melaksanakan pekerjaan dengan baik sesuai dengan
Dokumen Pelelangan Pekerjaan dengan segala perubahan dan kelengkapan seperti dimaksud
dalam surat perjanjian.
2. Kemajuan pekerjaan telah mencapai kemajuan fisik sebesar 77,243 % pertanggal 31
Oktober 2021.
3. Berdasarkan surat Perjanjian (Kontrak) maka kontraktor yang bersangkutan berhak menerima
pembayaran Termin II (kedua) sesuai dengan ketentuan.

Demikian berita acara kemajuan pekerjaan untuk pembayaran uang muka ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Konsultan Pengawas, Kontraktor,

(PPTK) CV. Sanggar Agung CV. Madya Utama

Ni Luh Gede Sri Yuliani, SH.MH I Gusti Made Seputra Tenaya Ir. I Nyoman Madia
NIP. 19740701 200701 2 025 Direktur Direktur

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tabanan Selaku Pengguna
Anggaran

I Nyoman Putra, SH.MM.

Pembina, Tk.I, IV/B
NIP. 1979502 200212 1 007

Nomor : 5.1/MU/XI/2021
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pembayaran Termin II
(Pertama)

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tabanan
selaku Pengguna Anggaran

di –
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian :
027/3786. x/Disdik
Nomor : 19 .1/MU/VII/2021
Tanggal : 23 Juli 2021
027/ 3983.d /Disdik
No. Addendum :
19.1/MU/VII/2021
Tanggal : 9 Agustus 2021
Nilai : Rp. 633.544.499,68

Bersama ini kami mengajukan permohonan pembayaran Termin II (kedua) untuk pelaksanaan
Kegiatan Pengelolaan Pendidikan Sekolah Dasar, Sub Kegiatan Pembangunan Sarana, Prasarana
dan Utilitas Sekolah, paket pekerjaan Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah Dasar di Kabupaten
Tabanan – SD Negeri 2 Marga sebesar Rp. 253.417.799,87 (Dua Ratus Lima Puluh Tiga Juta
Empat Ratus Tujuh Belas Ribu Tujuh Ratus Sembilan Puluh Sembilan Rupiah Delapan Puluh Tujuh
Sen)

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.

Badung, 5 Nopember 2021

CV. Madya Utama

Ir. I Nyoman Madia

Direktur
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 027/ /DISDIK

II. Pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan Nopember tahun Dua ribu dua puluh satu, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : I Nyoman Putra, SH., MM.

Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tabanan selaku Pengguna Anggaran
Alamat : Jl. Pahlawan No.19 Tabanan
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. N a m a : Ir. I Nyoman Madia

Jabatan : Direktur CV. Madya Utama
Alamat : Br. Bindu, desa mekar bhuana abiansemal kab. badung
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II. Berdasarkan :
1. a. Kegiatan : Pengelolaan Pendidikan Sekolah Dasar
Sub. Kegiatan : Pembangunan Sarana, Prasarana dan Utilitas Sekolah
Pekerjaan : Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah Dasar di Kabupaten
Tabanan – SD Negeri 2 Marga
b. Nomor DPA-SKPD &Tgl. :
027/3786. x/Disdik
c. No. & Tgl. Kontrak (Awal) : 19 .1/MU/VII/2021
Tanggal : 23 Juli 2021
d. Nilai Kontrak termasuk PPN 10% : Rp. 633.544.499,68
(Enam Ratus Tiga Puluh Tiga Juta Lima Ratus Empat Puluh Empat Ribu Empat Ratus
Sembilan Puluh Sembilan Rupiah Enam Puluh Delapan Sen)
027/ 3983.d /Disdik
e. No. dan Tgl. Addendum :
19.1/MU/VII/2021
Tanggal : 9 Agustus 2021
f. Nilai Kontrak Addendum : Rp. 633.544.499,68

2. Permohonan Pembayaran Termin II (kedua) Nomor : 5.1/MU/XI/2021, Tanggal 5 Nopember

2021
3. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 027/ /Disdik, Tanggal 5 Nopember 2021
III. Surat Perjanjian kerja kostruksi tersebut diatas maka PIHAK KEDUA berhak menerima
pembayaran dari PIHAK PERTAMA yaitu pembayaran uang muka dan dengan uraian sebagai
Perhitungan Pembayaran :

a. Nilai Pekerjaan s/d BAP ini (Netto) = Rp. 403.164.681,61

b. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu (Netto) = Rp. 172.784.863,55
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (Netto) = Rp. 230.379.818,06
d. PPN 10% 23.037.981,81
e. Nilai Pekerjaan S/D BAP ini (Bruto) = Rp. 253.417.799,87
Potongan-Potongan
Pengembalian Uang Muka = Rp. 76.025.339,96
Retensi 5% = Rp. 12.670.889,99
Jumlah Potongan = Rp. 88.696.229,95

f. Pembayaran BAP ini (Bruto) = Rp. 164.721.569,92

g. Dibulatkan Menjadi = Rp. 164.721.570,00

Rekapitulasi Pembayaran Angsuran sebagai berikut :

Nilai Fisik PPN Jumlah Bruto

No Uraian
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 Nilai Kontrak 575.949.545,16 57.594.954,52 633.544.499,68

2 Pembayaran s/d BAP lalu 172.784.863,55 17.278.486,35 190.063.349,90

3 Pembayaran BAP ini 149.746.881,82 14.974.688,18 164.721.570,00

4 Total Pembayaran s/d BAP ini 322.531.745,37 32.253.174,53 354.784.919,90

5 Sisa 253.417.799,79 25.341.779,99 278.759.579,78

Yang dibayarkan sekarang adalah Pembayaran Angsuran I (Pertama) sebesar Rp. 164.721.570,00
(Seratus Enam Puluh Empat Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Satu Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh
Rupiah). Dibayarkan melalui Bank Pembangunan Daerah Bali Kantor Cabang Utama Denpasar
Nomor Rekening 011.01.00.02800-9 A.n. CV. Madya Utama/ Ir. I Nyoman Madia, Alamat Br.
Bindu Desa Mekar Bhuana, Abiansemal, Badung.

Demikian berita acara pembayaran ini kami buat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. Madya Utama Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
Tabanan Selaku Pengguna Anggaran

Ir. I Nyoman Madia I Nyoman Putra, SH.MM.

Direktur NIP. 1979502 200212 1 007
Nomor : 027/ /Disdik Tabanan, 8 Nopember 2021
Lampiran : -
Perihal : Persetujuan Pembayaran

Kepada Yth. :
Direktur CV. Madya Utama
Br. Tunon, Singakerta, Ubud, Gianyar
di –
Tempat

Berkenaan dengan surat permohonan CV. Madya Utama Nomor: 5.1/MU/XI/2021,

tanggal 5 Nopember 2021 perihal permohonan pembayaran Termin II (kedua) Pekerjaan
Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah Dasar di Kabupaten Tabanan – SD Negeri 2 Marga, maka
kami setuju untuk dibayar berdasarkan Surat Perjanjian :
027/3786. x/Disdik
Nomor : 19 .1/MU/VII/2021
Tanggal : 23 Juli 2021
027/ 3983.d /Disdik
No. Addendum :
19.1/MU/VII/2021
Tanggal : 9 Agustus 2021
Sebesar : Rp. 164.721.570,00
Terbilang : (Seratus Enam Puluh Empat Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Satu Ribu Lima
Ratus Tujuh Puluh Rupiah).

Demikian surat persetujuan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Tabanan
Selaku Pengguna Anggaran

I Nyoman Putra, SH.MM.

Pembina, Tk.I, IV/B
NIP. 1979502 200212 1 007
......................................
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tabanan
Selaku Pengguna Anggaran
di –
Tabanan

FAKTUR PENAGIHAN

No Uraian Jumlah
1 Pekerjaan Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah Dasar di
Kabupaten Tabanan – SD Negeri 2 Marga sesuai
dengan Surat Perintah Kerja :
027/3786. x/Disdik
Nomor : 19 .1/MU/VII/2021
2
Tanggal : 23 Juli 2021
Rp. 164.721.570,00
Berdasarkan Berita Acara terlampir, maka kami
mengajukan permohonan pembayaran Termin II
(pertama) sebesar :

Terbilang : Seratus Enam Puluh Empat Juta Tujuh

Ratus Dua Puluh Satu Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh
Rupiah

Jumlah Rp. 164.721.570,00

Demikian Faktur Penagihan ini kami ajukan, untuk mendapat pembayaran sebagaimana mestinya.

Tabanan,
Hormat kami,
CV. Madya Utama

Ir. I Nyoman Madia

Direktur
 KWITAN SI
Kegiatan : Pengelolaan Pendidikan Sekolah Dasar T.A : 2021
Sub. Kegiatan : 02.2.01.06 Pembangunan Sarana, Prasarana dan Utilitas Sekolah
Kode Rekening : 5.2.3.01.01.0010
ID. RUP :
Sudah Diterima dari : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tabanan Selaku Pengguna Anggaran
Uang Sebesar : Rp. 164.721.570,00
Terbilang : Seratus Enam Puluh Empat Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Satu Ribu Lima Ratus
Tujuh Puluh Rupiah
Guna Pembayaran : Belanja Modal Bangunan Gedung Tempat Pendidikan yaitu Termin II (kedua)
untuk pekerjaan Rehabilitasi Ruang Kelas Sekolah Dasar di Kabupaten Tabanan
– SD Negeri 2 Marga sesuai dengan Surat Perjanjian :
027/3786. x/Disdik
Nomor : 19 .1/MU/VII/2021
Tanggal : 23 Juli 2021
027/ 3983.d /Disdik
No. Addendum-I :
19.1/MU/VII/2021
Tanggal : 9 Agustus 2021
Serta Berita Acara Pembayaran terlampir

Tabanan,
Dibuat untuk ke I,II,III,IV
Yag Menerima
Penyedia Barang/ Jasa Pihak Ketiga
CV. Madya Utama

Ir. I Nyoman Madia

Direktur

Diajukan oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Kegiatan Pengelolaan Pendidikan Sekolah Dasar

Ni Luh Gede Sri Yuliani, SH.MH

NIP. 19740701 200701 2 025

Mengetahui/ Setuju Dibayar :

Sesuai Peruntukan dan Aturan yang Berlaku
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Tabanan Selaku Pengguna Anggaran

I Nyoman Putra, SH. MM.

NIP. 1979502 200212 1 007

Diajukan ke BAKAUDA selaku BUD

Pada Tanggal .........................................
Bendahara Pengeluaran
Pada Dinas Pendidikan Kabupaten Tabanan

I Gusti Ngurah Gede Riadi, SE.

NIP. 19860217 201101 1 013