PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA BERITA ACARA PERNYATAAN SELESAINYA

DINAS PENDIDIKAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

Pekerjaan : Rehabilitasi Sedang/Berat Ruang Kelas SMP Negeri 5 Nomor : 032/BAPSPP/CV.M/IX/2021
Sentani (DAK) Tanggal : 16 September 2021
Lokasi : Kabupaten Jayapura Lampiran : BA Pemeriksaan

Pada hari ini Kamis tanggal Enam Belas bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : PLATO WATOPA, S.Pd.
NIP. : 19680129 199512 1 002
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

2. Nama : HENICE MARWERI

Jabatan : Direktris CV. MERCY selaku Rehabilitasi Sedang/Berat Ruang Kelas SMP
Negeri 5 Sentani (DAK)
Dengan ini menyatakan :
a. Kami telah mengadakan penelitian dan penilaian atas penyelesaian pekerjaan, sesuai
Kontrak/SPK Nomor : 602.1/1259/SPK/DP/2021 Tanggal : 08 Juni 2021, untuk :
Pekerjaan : Rehabilitasi Sedang/Berat Ruang Kelas SMP Negeri 5 Sentani (DAK)
Lokasi : Kabupaten Jayapura
Harga Borongan : Rp.349.776.000,- (Tiga Ratus Empat Puluh Sembilan Juta Tujuh
Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah)
Pelaksana : CV. MERCY
b. Bahwa seluruh pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam dokumen pelelangan pekerjaan dan
segala perubahannya serta kelengkapannya telah diselesaikan sebagaimana mestinya selama
dalam masa pelaksanaan, sehingga dapat diadakan penyerahan atas seluruh pekerjaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan seperlunya.

Pejabat Pelaksana Teknis Kontraktor Pelaksana

Kegiatan (PPTK) CV. MERCY

PLATO WATOPA, S.Pd HENICE MARWERI

NIP. 19680129 199512 1 002 Direktris
MENGETAHUI/MENYETUJUI :
Pengguna Anggaran

TED YONES MOKAY, S.Sos., M.Si

NIP. 19691231 199712 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
DINAS PENDIDIKAN
Pekerjaan : Rehabilitasi Sedang/Berat Ruang Kelas SMP Negeri 5 Nomor : 032/BASTP/CV.M/IX/2021
Sentani (DAK) Tanggal : 16 September 2021
Lokasi : Kabupaten Jayapura Lampiran : BAP Pekerjaan

Pada hari ini Kamis tanggal Enam Belas bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : RONALD ZADRAK ALEXANDER YAROSERAI, S.Pd., M.Ed
NIP. : 19780903 200312 1 009
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan
Alamat : Kantor Dinas Pendidikan Kabupaten Jayapura Gunung Merah,
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : HENICE MARWERI

Jabatan : Direktris CV. MERCY
Alamat : Jl. Yahim No. 162 Kelurahan Dobonsolo, Sentani
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

a. Berdasarkan Berita Acara Pernyataan Selesainya Pekerjaan terlampir, dengan ini PIHAK KEDUA
menyerahkan untuk yang Pertama Kalinya Kepada PIHAK PERTAMA Pekerjaan seperti
terlampir :
Pekerjaan : Rehabilitasi Sedang/Berat Ruang Kelas SMP Negeri 5 Sentani (DAK)
Lokasi : Kabupaten Jayapura
Nomor Kontrak/SPK : 602.1/1259/SPK/DP/2021, tanggal 08 Juni 2021
Harga Borongan : Rp. 349.776.000,- (Tiga Ratus Empat Puluh Sembilan Juta Tujuh
Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah)
Pelaksana : CV. MERCY

b. PIHAK PERTAMA Menerima dengan baik hasil pekerjaan tersebut diatas, yang telah diselesaikan
oleh PIHAK KEDUA.

c. Terhitung sejak tanggal diadakan serah terima pekerjaan untuk yang Pertama kalinya ini, maka
PIHAK KEDUA masih mempunyai tanggung jawab atas segala kerusakan-kerusakan dan
kekurangan-kekurangan dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut selama 30 (Tigapuluh) hari
kalender.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kontraktor Pelaksana
CV. MERCY

HENICE MARWERI RONALD ZADRAK ALEXANDER YAROSERAI, S.Pd., M.Ed

Direktris NIP. 19780903 200312 1 009
MENGETAHUI/MENYETUJUI :
KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JAYAPURA/
PENGGUNA ANGGARAN

TED YONES MOKAY, S.Sos., M.Si

NIP. 19691231 199712 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA BERITA ACARA UNTUK PEMBAYARAN
DINAS PENDIDIKAN
Pekerjaan : Rehabilitasi Sedang/Berat Ruang Kelas SMP Negeri 5 Nomor : 033/BAUP/CV.M/IX/2021
Sentani (DAK) Tanggal : 16 September 2021
Lokasi : Kabupaten Jayapura Lampiran : BAP Pekerjaan

Pada hari ini Senin tanggal Duapuluh Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. N a m a : RONALD ZADRAK ALEXANDER YAROSERAI, S.Pd., M.Ed
Nip. : 19780903 200312 1 009
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan
Alamat : Kantor Dinas Pendidikan Kabupaten Jayapura Gunung Merah,
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : HENICE MARWERI

Jabatan : Direktris CV. MERCY
Alamat : Jl. Yahim No. 162 Kelurahan Dobonsolo, Sentani
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan :

1. Telah mengadakan penelitian atas kebenaran laporan pekerjaan seperti terlampir untuk :
Pekerjaan :
Lokasi : Kabupaten Jayapura
Nomor Kontrak/SPK : 602.1/1259/SPK//DP/2021, tanggal 08 Juni 2021
Harga Borongan : Rp. 349.776.000,- (Tiga Ratus Empat Puluh Sembilan Juta Tujuh
Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah)
Pelaksana : CV. MERCY

2. Berdasarkan Surat Perintah Kerja/Kontrak maka Kontraktor yang bersangkutan berhak menerima
Pembayaran 100 % (Seratus persen) atas pelaksanaan Rehabilitasi Sedang/Berat Ruang Kelas
SMP Negeri 5 Sentani (DAK) dengan uraian :
a. Harga Borongan Rp. 349.776.000,-
b. Pembayaran Uang Muka (30%) Rp. 104.932.800,-
c. Sisa yang belum dibayarkan (70%) Rp. 244.843.200,-
d. Dengan Berita Acara ini dibayarkan
Sebesar 70% x Rp. 349.776.000 Rp. 244.843.200,-
e. Sisa setelah pembayaran ini Rp. -

3. Pada pembayaran lunas ini dibayarkan sebesar Rp. 244 .843.200,-

# Dua Ratus Empat Puluh Empat Juta Delapan Ratus Empat Puluh Tiga Ribu Dua Ratus
Rupiah #

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kontraktor Pelaksana
CV. MERCY

HENICE MARWERI RONALD ZADRAK ALEXANDER YAROSERAI, S.Pd., M.Ed

Direktris NIP. 19780903 200312 1 009
MENGETAHUI/MENYETUJUI :
KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JAYAPURA/
PENGGUNA ANGGARAN

TED YONES MOKAY, S.Sos., M.Si

NIP. 19691231 199712 1 001