KWITANSI

KWITANSI NOMOR : 900/443/101.2/2020

TERIMA DARI : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

# Seratus tujuh puluh enam juta sembilan ratus sembilan puluh dua
TERBILANG :
ribu dua ratus rupiah #

UNTUK PEMBAYARAN : Tahap II (45%) untuk Dana Alokasi Khusus Fisik Bidang Pendidikan
Pekerjaan Pembangunan toilet (jamban) siswa/guru beserta sanitasinya.
Sesuai Surat Perjanjian No. : 979/2948.91/101.2/2020 tanggal 11 Mei 2020.

JUMLAH UANG Rp. 176.992.200,00

Surabaya, 11 September 2020

KEPALA SEKOLAH
SMAN 1 BANYUATES
Selaku
Penanggung Jawab P2S

MOH. TAHIR, S.Pd, M.Si

NIP. 1966041101990011001
 NAMA KEGIATAN :
DAK FISIK BIDANG PENDIDIKAN BERITA ACARA
PEMBANGUNAN TOILET (JAMBAN) SISWA/GURU PEMBAYARAN TAHAP KE II
BESERTA SANITASINYA

PEKERJAAN : Pembangunan toilet (jamban) Nomor : 028.02/5703.43/101.2/2020

siswa/guru beserta sanitasinya
LOKASI : SMAN 1 BANYUATES Tanggal : 11 September 2020
DS. DUWEK BUTER TRAPANG, Lampiran : Surat Perjanjian
BANYUATES
Nomor : 979/2948.91/101.2/2020
KAB. SAMPANG
Tanggal : 11 Mei 2020

Pada hari ini, Jumat Tanggal Sebelas Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Dra. ANNY SAULINA, M.Si

NIP : 19680614 199303 2 010
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang PPSMA
Alamat : Jl. Gentengkali No. 33 Surabaya
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : MOH. TAHIR, S.Pd, M.Si

NIP : 1966041101990011001
Jabatan : Kepala SMAN 1 BANYUATES
Alamat : DS. DUWEK BUTER TRAPANG, BANYUATES KAB. SAMPANG
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor: 979/2948.91/101.2/2020 Tanggal, 11 Mei 2020 Tentang

Pembangunan toilet (jamban) siswa/guru beserta sanitasinya yang dilaksanakan secara Swakelola
senilai Rp. 393.316.000,00 (Tiga ratus sembilan puluh tiga juta tiga ratus enam belas ribu rupiah).
Dengan rincian pembayaran sebagai berikut :

Telah
dibayarkan : 25 % x Rp. 393.316.000,00 = Rp. 98.329.000,00
Tahap I
Akan
dibayarkan : 45 % x Rp. 393.316.000,00 = Rp. 176.992.200,00
Tahap II
Tahap III : -
Sisa yang belum dibayarkan sebesar = Rp. 117.994.800,00

LI-2
Dengan ini secara bersama-sama telah menyatakan bahwa:

1. Tim Panitia Pembangunan Sekolah (P2S) telah siap melaksanakan bantuan Pemerintah DAK
FISIK BIDANG PENDIDIKAN Pekerjaan Pembangunan toilet (jamban) siswa/guru beserta
sanitasinya sesuai Petunjuk Teknis yang ditetapkan.

2. Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administratif, maka layak untuk memperoleh
pembayaran Tahap ke II sebesar 45 % X Rp. 393.316.000,00 = Rp. 176.992.200,00 (Seratus
tujuh puluh enam juta sembilan ratus sembilan puluh dua ribu dua ratus rupiah).

3. Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka Pihak Kedua bertanggung jawab
sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan pekerjaan dimaksud sesuai jadwal dan target yang
telah ditentukan.

Demikian berita acara pekerjaan pelaksanaan untuk pembayaran Tahap ke II untuk pekerjaan
Pembangunan toilet (jamban) siswa/guru beserta sanitasinya ini dibuat dan ditandatangani pada
tanggal tersebut diatas, dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Kepala

SMAN 1 BANYUATES

Dra. ANNY SAULINA, M.Si MOH. TAHIR, S.Pd, M.Si

NIP. 19680614 199303 2 010 NIP. 1966041101990011001

Mengetahui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dra. ETY PRAWESTI, M.Si

NIP. 19680513 198903 2 006

LI-3
 PEKERJAAN
BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN
PEMBANGUNAN TOILET (JAMBAN) ( BAKP)
SISWA/GURU BESERTA SANITASINYA

LOKASI Nomor :
SMAN 1 BANYUATES Tanggal : 11 September 2020
DS. DUWEK BUTER TRAPANG, BANYUATES
Lampiran : - Laporan Kemajuan Pekerjaan
KAB. SAMPANG
- Foto Fisik

Pada hari ini Jumat Tanggal Sebelas Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertandatangan dibawah ini :
A. Pekerjaan Pelaksanaan : Pembangunan toilet (jamban) siswa/guru beserta sanitasinya
Lokasi : SMAN 1 BANYUATES
Departemen/Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Sumber Dana : DAK Fisik SMA Tahun 2020
Pelaksana : Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)

Surat Perjanjian
Nomor : 979/2948.91/101.2/2020
Tanggal : 11 Mei 2020
Dana : Rp. 176.992.200,00
Terbilang : Seratus tujuh puluh enam juta sembilan ratus sembilan puluh dua
ribu dua ratus rupiah

B. Berdasarkan pemeriksaan dan penelitian tersebut terbukti bahwa :

1. Panitia Pembangunan Sekolah (P2S) telah memenuhi kewajibannya untuk melaksanakan
pekerjaan Pembangunan toilet (jamban) siswa/guru beserta sanitasinya dengan baik.
2. Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : 979/2948.91/101.2/2020 Tanggal 11 Mei 2020 untuk
SMAN 1 BANYUATES Alamat : DS. DUWEK BUTER TRAPANG, BANYUATES KAB. SAMPANG,
serta hasil pemeriksaan bersama di lapangan, Panitia Pembangunan Sekolah (P2S) telah
melaksanakan pekerjaan Pembangunan toilet (jamban) siswa/guru beserta sanitasinya sebesar
……………… % ( …………………… persen )
Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Menyetujui : Dibuat Oleh :
Ketua Panitia P2S Penanggungjawab Teknis P2S

DINA SUGIHASTUTI, SE., M.Pd. Taufikurrahman , ST

NIP. 197711012014062002

Mengetahui / Menyetujui : Mengetahui :

Kepala Sekolah Fasilitator
selaku Penanggungjawab P2S

MOH. TAHIR, S.Pd, M.Si Ir. Wardhatun Toiba Oemar

NIP. 1966041101990011001

LI-4
 LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN

Nomor :
Tanggal : 11 September 2020

Yang bertandatangan di bawah ini kami :

1. Nama : DINA SUGIHASTUTI, SE., M.Pd.
Jabatan : Ketua P2S Pembangunan toilet (jamban) siswa/guru beserta sanitasinya
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : MOH. TAHIR, S.Pd, M.Si

Jabatan : Kepala Sekolah selaku Penanggungjawab P2S
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : 979/2948.91/101.2/2020 tanggal 11 Mei 2020 tentang

Pembangunan toilet (jamban) siswa/guru beserta sanitasinya di SMAN 1 BANYUATES Alamat DS.
DUWEK BUTER TRAPANG, BANYUATES KAB. SAMPANG serta hasil pemeriksaan lapangan oleh
Penanggungjawab Teknis P2S, PIHAK PERTAMA telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan
sampai dengan progres fisik sebesar ……………… % ( …………………… persen )

Pekerjaan tersebut telah memenuhi spesifikasi teknis sehingga dapat diterima oleh PIHAK
KEDUA

Demikian Laporan Kemajuan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua : Pihak Pertama :

Kepala Sekolah Ketua P2S
selaku
Penanggungjawab P2S

MOH. TAHIR, S.Pd, M.Si DINA SUGIHASTUTI, SE., M.Pd.

NIP. 1966041101990011001 NIP. 197711012014062002

Mengetahui :
Fasilitator

Ir. Wardhatun Toiba Oemar

LI-5
 TATA CARA PENGISIAN BERKAS
BERKAS DICETAK UKURAN F4/FOLIO

1. KWITANSI
DICETAK RANGKAP 4 DAN SATU DIANTARANYA BERMATERAI, TIGA SISANYA TANPA
MATERAI.

2. BERITA ACARA PEMBAYARAN TAHAP II

DICETAK RANGKAP 4 DAN SATU DIANTARANYA BERMATERAI, TIGA DIANTARANYA TANPA
MATERAI.

3. BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN (BAKP)

DICETAK RANGKAP 4 DAN SATU DIANTARANYA BERMATERAI, TIGA DIANTARANYA TANPA
MATERAI.
 PADA KOLOM NOMOR SILAHKAN DIISI OLEH NOMOR SEKOLAH MASING-MASING
 PADA POINT B.2 DIISI BERAPA PERSEN KEMAJUAN PEKERJAAN YANG TELAH
DILAKSANAKAN ( 25 % s.d. 30 %)

4. LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN

 PADA ISIAN NOMOR SILAHKAN DIISI OLEH NOMOR SEKOLAH MASING-MASING
 DICETAK RANGKAP 4
 DIISI BERAPA PERSEN KEMAJUAN PEKERJAAN YANG TELAH DILAKSANAKAN ( 25 % s.d
30 %)

5. BERKAS PENDUKUNG LAINNYA DIANTARANYA :

 RENCANA PENGGUNAAN DANA 45% (ASLI 4 rangkap)

6. REFERENSI BANK FOTOCOPY 4 RANGKAP An. P2S SMAN 1 BANYUATES (nama

rekening disesuaikan dengan nama P2S, keterangannya sesuai peruntukan ”PEMBANGUNAN
TOILET (JAMBAN) SISWA/GURU BESERTA SANITASINYA”

7. FOTO HASIL PENGERJAAN 25% DARI SEGALA SISI (TAMPAK DEPAN,

BELAKANG, SAMPING KIRI, KANAN DAN INTERIOR BANGUNAN)
DICETAK BERWARNA PADA KERTAS F4/FOLIO, MASING-MASING FOTO BERUKURAN 4R

HARAP DIBACA TERLEBIH DAHULU SEBELUM

PENGISIAN BERKAS,
TERIMA KASIH

LI-6