PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 BANYUATES
Dsn. Duwek Buter, Trapang – Kecamatan Banyuates
TAHUN PELAJARAN 2019-2020
E-mail : sman1banyuates@gmail.com, Website :Sman1banyuates.Sch.Id, Kode Pos : 69263

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................................................................
Kelas : ............................................................................................................

menyatakan bahwa saya selaku siswa kelas XII SMA Negeri 1 Banyuates berkomitmen dan
menyatakan bersedia tidak lulus apabila tidak mengikuti ujian praktik atau susulan praktik
berupa tugas on line yang diberikan oleh guru mata pelajaran kelas XII tahun pelajaran 2019 -
2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan semestinya, secara sadar, penuh tanggung
jawab dan tanpa ada rekayasa.

Mengetahui, Banyuates,................................
Orang Tua/ Wali

............................. ...........................................