BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN

Nomor : KU.02.01/BAPP/C.CSD4-PT. GSI/005/XII/22

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh dua (19-12-2022), yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : Aprianto Donny Indrawan

Jabatan : Manajer Proyek pada Proyek Pembangunan Jalan Tol Cisumdawu Seksi 4A (STA. 30+850 –
STA. 36+500), dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Wijaya Karya (Persero)
Tbk. yang berkedudukan di Jl. D.I Panjaitan Kav. 9-10 Kel. Cipinang Cempedak Kec.
Jatinegara, Jakarta Timur 13340, selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : Bayu Putra Pamungkas

Jabatan : Direktur, Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Godam Solusi Indonesia yang
berkedudukan di Komplek Puri Sriwedari Cibubur, Jl. Transyogi Blok J-19 Cimanggis Depok,
Jawa Barat 16454, dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
Sehubungan dengan :
1. Pekerjaan : Pekerjaan Galian Dan Timbunan
Proyek : Pembangunan Jalan Tol Cisumdawu Seksi 4A (STA. 30+850 – STA. 36+500)
2. Tanggal P2J/Kontrak : 28 Juni 2022
No. P2J/Kontrak : TP.01.03/A.DSCM.67476/2022
3. Tanggal P2J/Kontrak ADD. : 26 September 2022
No. P2J/Kontrak ADD. : TP.01.03/A.DSCM.67476/2022.ADD-02
Kedua belah pihak telah sepakat bahwa PIHAK KEDUA secara penuh berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan
rincian sebagai berikut :

1. NILAI PRESTASI
1.1 Yang lalu : 82.93% x Rp. 22,252,539,000 = Rp. 18,453,210,550
1.2 Saat ini : 3.35% x Rp. 22,252,539,000 = Rp. 746,037,249
1.3 S/d saat ini : 86.28% x Rp. 22,252,539,000 = Rp. 19,199,247,799

2. RETENSI
2.1 Yang lalu : 5.00% x Rp. 18,453,210,550 = Rp. 922,660,527
2.2 Saat ini : 5.00% x Rp. 746,037,249 = Rp. 37,301,862
2.3 S/d saat ini : 5.00% x Rp. 19,199,247,799 = Rp. 959,962,389
2.4 Prestasi - Retensi saat ini (1.2 - 2.2) = Rp. 708,735,387 (A)

3. UANG MUKA & ANGSURAN

3.1 Uang Muka yang diterima - x Rp. = Rp. -
3.2 Angsuran
Angsuran s/d saat lalu - x Rp. - = Rp. -
Angsuran Saat ini - x Rp. - = Rp. -
Total Angsuran = Rp. - (B)
3.3 Sisa Angsuran (3.1 - 3.2) = Rp. -
4. TAGIHAN PIHAK KEDUA
4.1 Tagihan s/d saat ini : Rp. 18,239,285,410
4.2 Tagihan s/d yang lalu : Rp. 17,530,550,023
4.3 Tagihan saat ini (4.1- 4.2) : Rp. 708,735,387 (C)
4.4 PPN 11 % : Rp. 77,960,892
4.5 PPh 2,65 % : Rp. 18,781,487
4.6 Lainnya : Rp. -
- Potongan Pemakaian Alat Berat : Rp. -

Total Tagihan PIHAK KEDUA = Rp. 767,914,792

Total Tagihan dengan PPN dipungut PIHAK PERTAMA = Rp. 689,953,900

5. PEMBAYARAN
5.1 PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA (tidak termasuk PPN) sebesar

Jumlah Tagihan : Rp. 689,953,900

Terbilang : # Enam Ratus Delapan Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Lima Puluh
Tiga Ribu Sembilan Ratus Rupiah #
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. WIJAYA KARYA (Persero) Tbk.
PT. Godam Solusi Indonesia
Proyek Pembangunan Tol Cisumdawu Seksi 4A

Bayu Putra Pamungkas Aprianto Donny Indrawan

Direktur Manajer Proyek
 #REF!

BERITA ACARA OPNAME PEKERJAAN

TP.02.04/BAOP/C.CSD4-PT. GSI/005/XII/22

Pada hari ini, Senin, tanggal Sembilan Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua ( 19 Desember 2022 ) , yang
bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Aprianto Donny Indrawan

Jabatan : Manajer Proyek pada Proyek Pembangunan Jalan Tol Cisumdawu Seksi 4A (STA. 30+850 – STA.
36+500), dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Wijaya Karya (Persero) Tbk. yang
berkedudukan di Jl. D.I Panjaitan Kav. 9-10 Kel. Cipinang Cempedak Kec. Jatinegara, Jakarta Timur
13340, selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Bayu Putra Pamungkas

Jabatan : Direktur, Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Godam Solusi Indonesia yang
berkedudukan di Komplek Puri Sriwedari Cibubur, Jl. Transyogi Blok J-19 Cimanggis Depok, Jawa
Barat 16454, dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua Belah Pihak telah melakukan Opname pekerjaan sebagai berikut :

Pekerjaan : Pekerjaan Galian Dan Timbunan

Di Proyek : Pembangunan Jalan Tol Cisumdawu Seksi 4A (STA. 30+850 – STA. 36+500)
Nomor P2J / Kontrak : TP.01.03/A.DSCM.67476/2022
Nilai : Rp 16,375,523,500
Nomor P2J / Kontrak ADD. : TP.01.03/A.DSCM.67476/2022.ADD-02
Nilai ADD. : Rp 22,252,539,000
Periode : 07 November 2022 - 30 November 2022

Adapun perinciannya adalah sebagai berikut :

Prestasi s.d saat ini : Rp 19,199,247,799

Prestasi s.d lalu : Rp 18,453,210,550
Prestasi saat ini : Rp 746,037,249

Terbilang : # Tujuh Ratus Empat Puluh Enam Juta Tiga Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Empat Puluh Sembilan
Rupiah #

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PT. Wijaya Karya (Persero) Tbk.
PT. Godam Solusi Indonesia
Proyek Pembangunan Tol Cisumdawu Seksi 4A

Bayu Putra Pamungkas Aprianto Donny Indrawan

Direktur Manajer Proyek
Divisi Infrastuktur 1 - Departemen Operasi 3
Proyek Pembangunan Tol Cisumdawu Seksi 4A

REKAPITULASI OPNAME
No.Kontrak / P2J : TP.01.03/A.DSCM.67476/2022
No.Kontrak / P2J Add. : TP.01.03/A.DSCM.67476/2022.ADD-02
Periode 5 : 07 November 2022 - 30 November 2022

PPJ/Kontrak Opname sd Lalu Opname Saat Ini Opname s.d Saat Ini
No Uraian %
Satuan Vol Harsat Jumlah Harga Vol Jumlah Harga Vol Jumlah Harga Vol Jumlah Harga
Awal Add-02 Awal Add-02 Awal Add-02
Pekerjaan Galian Dan Timbunan
1 Galian Tanah Biasa untuk Dibuang ke Disposal (Incl. & Hauling Jarak 1,5 Km) m3 60,253.0 216,920.0 49,500 49,500 2,982,523,500 10,737,540,000 150,819.35 7,465,557,825.00 6,422.00 317,889,000 157,241.35 7,783,446,825 72.49%
2 Galian Tanah Biasa untuk Ditimbun (Incl. Pemadatan & Hauling Jarak 1,5 Km) m3 227,000.0 122,325.0 59,000 59,000 13,393,000,000 7,217,175,000 113,235.85 6,680,914,975.00 7,256.75 428,148,249 120,492.60 7,109,063,224 98.50%
3 Galian Batu Dengan Breaker m3 38,753.0 74,000 - 2,867,722,000 35,672.65 2,639,776,100.00 - 35,672.65 2,639,776,100 92.05%
4 Loading dan Hauling Batu (Include Pemadatan Jarak Maks. 2 Km) m3 38,753.0 34,000 1,317,602,000 35,672.65 1,212,870,100.00 - 35,672.65 1,212,870,100 92.05%
5 Tambahan Hauling (dengan Jarak > 2 Km) m3 rate only 3,000 - 99,205.10 297,615,300.00 - 99,205.10 297,615,300
6 Galian Tanah Ke Stockpile (Double Handling) m3 25,000.00 4,500 - 112,500,000 34,772.50 156,476,250.00 - 34,772.50 156,476,250
- - - - -
- - - - -
- - - -

JUMLAH 16,375,523,500 22,252,539,000 1.13 18,453,210,550 0.05 746,037,249 1.17 19,199,247,799 86.28%

Terbilang : # Tujuh Ratus Empat Puluh Enam Juta Tiga Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Empat Puluh Sembilan Rupiah #

Kab. Sumedang, 19 Desember 2022

Mengetahui : Diperiksa oleh: Dibuat Oleh :

PT Wijaya Karya (Persero) Tbk PT Wijaya Karya (Persero) Tbk
Proyek Pembangunan Tol Cisumdawu Seksi 4A Proyek Pembangunan Tol Cisumdawu Seksi 4A PT. Godam Solusi Indonesia

Aprianto Donny Indrawan Esa Bahtera Popi Herdiansyah Dwi Musriyono Bayu Putra Pamungkas
Manajer Proyek Manajer Komersial Kasie Pengadaan Manajer Konstruksi Direktur
 PT Wijaya Karya (Persero) Tbk
Proyek Pembangunan Tol Cisumdawu Seksi 4A

EVALUASI OPNAME
Pekerjaan Galian Dan Timbunan
PT. Godam Solusi Indonesia

ITEM PROGRESS PEKERJAAN REALISASI

N0 Periode 5 : 07 November 2022 - 30 November 2022 SATUAN KETERANGAN
S/D PERIODE LALU PERIODE INI S/D PERIODE INI
(OPNAME KE-5)
1 2 3 4 5 6 7
Pekerjaan Galian Dan Timbunan
1 Galian Tanah Biasa untuk Dibuang ke Disposal (Incl. & Hauling m3 150,819.35 6,422.00 157,241.35
2 Galian Tanah Biasa untuk Ditimbun (Incl. Pemadatan & Hauling m3 113,235.85 7,256.75 120,492.60
3 Galian Batu Dengan Breaker m3 35,672.65 - 35,672.65
4 Loading dan Hauling Batu (Include Pemadatan Jarak Maks. 2 Km) m3 35,672.65 - 35,672.65
5 Tambahan Hauling (dengan Jarak > 2 Km) m3 99,205.10 - 99,205.10
6 Galian Tanah Ke Stockpile (Double Handling) m3 - -

Dibuat Oleh :
Kab. Sumedang, 19 Desember 2022
Pelaksana Utama Kasie Komersial Staff Komersial
PT. Godam Solusi Indonesia

Bayu Putra Pamungkas Galang Abdul Gandi Winza Adhi Purnama Zulprima Jaya Putra