PT GEO DIPA ENERGI (PERSERO)

PROCUREMENT

FORMULIR PERNYATAAN TKDN

GABUNGAN BARANG DANJASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

‐ Nama : Fitri Rokhamh
‐ Jabatan : Direktur
‐ Bertindak untuk dan atas nama : PT. Bafino Putra
‐ Alamat : Gang Pete Selatan RT 02 RW 01 Sekaran
Kec. Gunungpati Kota Semarang
‐ Telepon / Faksimili : 024 86457310
‐ Email : ptbafindoputra@yahoo.co.id
(1)
‐ Status Perusahaan :
menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti Pengadaan Barang dan Jasa :
‐ No. RKS : RKS‐107‐PST/GDE/X/2023
‐ Judul Pengadaan : Jasa Pemboran Sumur Air Untuk Kebutuhan
Operasional Di Lokasi Wellpad 33 Dan 10 Unit 1
1 Dieng
Berikut adalah tabel rincian nilai TKDN barang dan jasa yang ditawarkan (untuk pengadaan Gabungan
Barang dan Jasa):
No. Rincian Barang Mata Uang Biaya Penawaran TKDN (%)
Barang
1 Komponen Biaya Barang dan Jasa
a. Komponen Biaya Barang IDR 748.000.000 73,48%
b. Komponen Biaya Jasa IDR 132.000.000 15%
Total Komponen Biaya Barang dan Jasa IDR 880.000.000 88,48%
2 Komponen Non‐Biaya IDR 96.800.000
Total IDR 976.800.000

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT. Geo Dipa Energi (Persero).
Semarang, 20 Oktober 2023
PT. Bafindo Putra

Fitri Rokhmah
Direktur