NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA ANTARA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

SATUAN KERJA DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN
DAN
KEPALA DESA KEMBANG KECAMATAN DUKUHSETI

Pada hari ini ................ tanggal......... ...... bulan Juli tahun dua ribu dua puluh satu, yang
bertanda-tangan di bawah ini :

1. Nama : drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid

Kepala : Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
NIP : 196512131991012001
Alamat Kantor : Jl.HR Rasuna Said Kav.4-9 Jakarta Selatan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Suparlan, SH
Jabatan : Pj.Kepala Desa
NIP : 196403051988031018
Alamat Kantor : Jalan Raya Tayu-Puncel Km 11
Kode Desa : 33.18.20.2010

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK.
PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih
dahulu hal-hal sebagai berikut :
 PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk
tahun anggaran 2021 merencanakan kegiatan swakelola dengan pihak kedua.
 PIHAK KEDUA adalah Kepala Desa yang memiliki kompetensi dan kemampuan dalam
menangani dan mengawasi pelaksanaan pembangunan sarana jamban dan sarana
jamban sehat dan sarana cuci alat/bahan pangan beserta SPAL cair rumah tangga nya
serta intervensi lainnya untuk rumah sehat serta sanggup menerima, melaksanakan
pengadaan barang/jasa melalui swakelola.
 PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK
KEDUA sebagai Pelaksana Swakelola.
 Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan
kegiatan swakelola sesuai Rencana Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan.
Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya
menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Nota kesepahaman
yang saling menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
 PASAL 1
Nota kesepahaman ini adalah langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang saling
menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masing-
masing pihak dalam rangka peningkatan kualitas sanitasi lingkungan pada daerah sulit
melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun anggaran 2021.

PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah sebagai
berikut :
1. Pembangunan Sarana Jamban
2. Pembangunan Sarana Cuci Bahan/Alat Pangan
3. Instalasi Pengolahan Air Limbah Cair Rumah Tangga
4. Tempat Sampah Terpilah, dan
5. Ventilasi dan atau Genteng Kaca

PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK menindaklanjuti
dengan membuat Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) Pengadaan Barang/Jasa selaku penanggung jawab anggaran dari pihak
pertama dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Desa atau
disebut pihak kedua, yang membuat hak dan kewajiban, kedudukan, tugas serta peran dan
fungsi dari PPK penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim Pelaksana Swakelola
(Kelompok Kerja Masyarakat) Desa.

PASAL 4
Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota Kesepahaman ini akan ditanggung oleh PIHAK
PERTAMA

PASAL 5
1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu seratus dua puluh hari kalender
terhitung mulai tanggal ………....... tahun dua ribu dua puluh satu sampai dengan
tanggal ………..... ... tahun dua ribu dua puluh satu dan dapat diperpanjang untuk
jangka waktu tertentu yang disepakati PARA PIHAK, sebelum atau setelah Nota
Kesepahaman ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas tidak
segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota
Kesepahaman ini, maka dengan sendirinya Nota kesepahaman saling menguntungkan
ini batal dan/atau berakhir.

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani oleh
PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan,
pengaruh, paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak
ditanda-tangani.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid Suparlan, SH

NIP. 196512131991012001 NIP.19640305198801018