DOKUMEN PELAPORAN PROGRAM PERMAKANAN

a. Surat Pelporan Pertanggungjawaban Pokmas

KOP SURAT POKMAS

Nomor : …………………………… ....................., …….. Oktober 2022

Perihal : Permohonan Penyerahan
Hasil Pekerjaan Kepada
Yth.
Pejabat Pembuat KomitmenDirektorat
Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia

di Tempat

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Paket Pengadaan Pemberian

Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Kabupaten/Kecamatan/
Kelurahan xxxx, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk menyerahkan hasil
pekerjaan berdasarkan kontrak nomor ..................... <diisi nomor kontrak>.
Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.

Ketua/Pimpinan Kelompok
Masyarakat
……………………….

(ttd)

(nama lengkap)
 3

b. Berita Acara Hasil Pemeriksaan

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3103591http://www.kemensos.go.id

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Nomor : _________________________

Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini:

1. Nama : ..... <diisi nama Ketua Tim Pengawas>

Jabatan : Ketua Tim Pengawas
Yang bertindak atas nama Tim Pengawas berdasarkan ........
<diisi Surat Keputusan/Penetapan Tim Pengawas Swakelola>

2. Nama : ..... <diisi nama Ketua Tim Pelaksana>

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana berdasarkan ........
<diisi Surat Keputusan/Penetapan Tim Pelaksana Swakelola>

3. Nama : ..... <diisi nama Tim/Personel Asistensi>

Yang bertindak atas nama Tim/Personel Asistensi
berdasarkan ........ <diisi Surat Keputusan/Penetapan
Tim/Personel Asistensi>

Berdasarkan Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor : …………

<diisi nomor surat>, maka pekerjaan Paket Pengadaan Pemberian Permakanan Bagi
Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Kecamatan xxxx , Kabupaten xxxx , Provinsi xxxx
sesuai Kontrak Swakelola nomor ………. <diisi nomor Kontrak Swakelola> tanggal
……….....<diisi tanggal Kontrak Swakelola>, setelah dilakukan
pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian hasil pekerjaan terhadap
kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam Kontrak Swakelola dengan didampingi
Tim/Personel Asistensi, maka disimpulkan bahwa pekerjaan telah sesuai dengan
Kontrak.
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat
dalamlampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai
dasar diterbitkannya Berita Acara Serah Terima dari Pelaksana Swakelola kepada
PPK.

Ketua Tim Pengawas Ketua Tim Pelaksana

(tanda tangan) (tanda tangan)

(nama lengkap) (nama lengkap)

Tim/Personel Asistensi

(tanda tangan)

(nama lengkap)
 4

c. Surat Pemeriksaan Pekerjaan

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan

Pekerjaan
Nomor :
Tanggal :

PEMERIKSAAN PEKERJAAN
PAKET PENGADAAN PEMBERIAN PERMAKANAN
BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL
DI KECAMATAN XXXX, KABUPATEN XXXX, PROVINSI XXXX

1. Realisasi Fisik Kontrak Swakelola

Sesuai/
No Satua
Uraian Pekerjaan Vol Jumlah Tidak Catatan
. n
Sesuai
1. Permakanan KPM …… Rp
2. Biaya Pengiriman KPM …… Rp
3. Biaya Operasional Bulan 1 Rp
Dukungan Administrasi 250.000,-
dan Pelaporan

2. Kelengkapan Dokumen Pendukung

HASIL (checklist)
No
Dokumen Pendukung Tidak Catatan
.
Sesuai Sesuai
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Dokumentasi

3. Realisasi Keuangan

No
Uraian Pekerjaan Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Selisih (Rp)
.
1. Permakanan
2. Biaya Pengiriman
Biaya Operasional
3. Dukungan Administrasi
dan Pelaporan
4.

Ketua Tim Pengawas Ketua Tim Pelaksana

(tanda tangan) (tanda tangan)

(nama lengkap) (nama lengkap)

Tim/Personel Asistensi

(tanda tangan)

(nama lengkap)
 5

d. Berita Acara Serah Terima

E.

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3103591http://www.kemensos.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: _________________________

Pada hari ini …… Tanggal ….. Bulan ….. Tahun……, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini:

1 Nama : Supomo
.
NIP : 196702251988091001
Jabatan : PPK pada Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia

2 Nama : ..... <diisi nama Ketua/Pimpinan Pokmas Pelaksana

. Swakelola>
Jabatan : Pimpinan Pokmas ……. <diisi nama Pokmas>
Yang bertindak atas nama Pokmas Pelaksana Swakelola
berdasarkan Surat Pengukuhan ……. <pejabat yang
memberikan pengukuhan Pokmas> Nomor ……. <No.
Surat Pengukuhan>

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor: … <diisi nomor berita
acara>, dengan ini menyatakan bahwa Pejabat Pembuat Komitmen menerima hasil
pekerjaan Paket Pengadaan Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga
Tunggal di Kecamatan xxxx , Kabupaten xxxx , Provinsi xxxx yang diserahkan oleh
Pelaksana Swakelola berdasarkan Kontrak nomor ………. <diisi nomor Kontrak>
tanggal ……….....<diisi tanggal Kontrak>.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen Ketua/Pimpinan Pokmas

Pelaksana Swakelola

(tanda tangan) (tanda tangan)

Supomo (nama lengkap)

NIP. 196702251988091001

f. Surat Laporan Penyerahan Barang/ Jasa

 6

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jalan Salemba Raya No.28 Jakarta Pusat Telp. (021) 3103591http://www.kemensos.go.id

.................., ……. Oktober 2022

Nomor : …………………
Sifat : Penting Kuasa Pengguna Anggaran
Lampiran : 1 (satu) eksemplar Yth. Direktorat Jenderal Rehabilitasi
Perihal : Laporan Penyerahan Sosial
Barang/Jasa Kementerian Sosial
di Jakarta

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Nomor (terlampir), dengan ini dilaporkan
bahwa Paket Pengadaan Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga
Tunggal di Kecamatan xxxx , Kabupaten xxxx , Provinsi xxxx telah selesai
dilaksanakan berdasarkan Kontrak Swakelola nomor dan tanggal (terlampir).

Selanjutnya, Pejabat Pembuat Komitmen menyerahkan hasil pekerjaan beserta

dokumen Pengadaan Barang/Jasa kepada Kuasa Pengguna Anggaran.

Demikian untuk menjadi periksa.

Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

Supomo
NIP. 196702251988091001

g. Surat Pernyataan Kebenaran Pengiriman Permakanan

KOP SURAT POKMAS

 7

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGIRIMAN PERMAKANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................

Alamat : .......................................................................

Adalah Petugas Kirim Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal di wilayah Kecamatan
xxx, Kabupaten xxx, Provinsi xxx, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab untuk pengiriman permakanan ke

alamat penerima manfaat sejumlah ....... Lanjut Usia, pada bulan Oktober s/d November
(30 Hari) tahun 2022;
2. Permakanan telah diterima oleh penerima manfaat sesuai nama dan alamat yang
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan Camat ………. beserta perubahannya;
3. Nama penerima manfaat yang telah saya kirim permakanan masih layak dan memenuhi
syarat sebagai penerima manfaat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung
jawab atas kebenaran data tersebut.

………………., ......... Oktober 2022

Yang Membuat Pernyataan

Petugas Kirim

….…………………….