DOKUMEN PERSIAPAN

USULAN PERMAKANAN
 a. Surat Ketidaksanggupan

KOP SURAT POKMAS

PENYATAAN KETIDAKSANGGUPAN MELAKSANAKAN SWAKELOLA PERMAKANAN

KEMENTERIAN SOSIAL
No : ……………………………………………..

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan ini :

Kami menyatakan tidak sanggup dan tidak bersedia untuk melaksanakan

swakelola pelaksanaan pekerjaan pemberian permakanan bagi lanjut usia
keluarga tunggal di ……………….. pada Tahun 2023.

Demikian Surat Ketidaksanggupan kami, untuk menjadikan maklum.

Ketua

....................................
Tembusan:
1. Dinas Sosial Kabupaten/Kota …………..
2. Dinas Sosial Provinsi …………..
 b. Surat Kesanggupan

KOP SURAT POKMAS

PENYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN SWAKELOLA PERMAKANAN
KEMENTERIAN SOSIAL
No : ……………………………………………..

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan ini :

1. Sanggup dan bersedia untuk melaksanakan swakelola pelaksanaan pekerjaan

pemberian permakanan bagi lanjut usia keluarga tunggal di ……………….. pada
Tahun 2023 sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Sanggup memasak dan menyajikan makanan sesuai ketentuan yang telah
direkomendasikan oleh Ahli Gizi.
3. Sanggup menyiapkan permakanan setiap hari tanpa libur paling lambat Pukul
07.00 waktu setempat.
4. Sanggup mendistribusikan permakanan setiap hari tanpa libur, sebelum pukul
10.00 waktu setempat kepada Penerima Manfaat.
5. Sebagai lampiran, bersama ini kami sertakan :
a. Surat Pengukuhan Pengurus Kelompok Masyarakat Pelaksana
Permakanan Lansia Keluarga Tunggal;
b. Fotocopy Buku Rekening;
c. Surat Keputusan dari Camat/Lurah/Kepala Desa Tentang Pelaksana
Pemberian Permakanan Lansia Tunggal;
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (Ketua, Sekretaris, Bendahara)

Demikian Surat Kesanggupan kami, untuk menjadikan maklum.

Ketua

....................................
Tembusan:
3. Dinas Sosial Kabupaten/Kota …………..
4. Dinas Sosial Provinsi …………..
 c. Surat Keputusan Kecamatan

KOP SURAT KECAMATAN

KEPUTUSAN CAMAT _______________

NOMOR: _______________________
TENTANG

PENETAPAN KELOMPOK MASYARAKAT PELAKSANA SWAKELOLA

PEMBERIAN PERMAKANAN BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL
DI KECAMATAN _______________

CAMAT ______________

Menimbang : Bahwa dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar permakanan bagi

Lanjut Usia Keluarga Tunggal diperlukan penetapan kelompok
masyarakat yang melaksanakan pemberian permakanan;

Mengingat : Keputusan Direktur Jenderal Rehabilitasi Sosial Nomor: X Tanggal X

2023 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pemberian Permakanan Bagi
Lanjut Usia Keluarga Tunggal dan Penyandang Disabilitas Keluarga
Tunggal.
3
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN CAMAT ____________ TENTANG PENETAPAN

KELOMPOK MASYARAKAT PELAKSANA SWAKELOLA
PEMBERIAN PERMAKANAN BAGI LANJUT USIA KELUARGA
TUNGGAL

PERTAMA : Nama Kelompok Masyarakat Pelaksana Swakelola Pemberian

Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di
Kabupaten/Kecamatan/Kelurahan xxxx sebagaimana dalam lampiran
Keputusan;

KEDUA Biaya pelaksanaan Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam diktum

PERTAMA keputusan ini dibebankan pada DIPA Kementerian Sosial
RI;
KETIGA Keputusan ini akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : ___________
Pada tanggal : ___________

Camat ________
___________________
NIP. ______________________
 d. Daftar Pengurus Kelompok Masyarakat
Lampiran Keputusan Camat _________
Nomor : _____________________
Tanggal : _____________________

DAFTAR PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT

PELAKSANASWAKELOLA
PEMBERIAN PERMAKANAN BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL
DI KABUPATEN/KECAMATAN/KELURAHAN xxxx
TAHUN 2023

Jenis Kelompok
No. Alamat Nama Pengurus
Permakanan Masyarakat

1 Lanjut usia Kelompok Ketua:

Keluarga Masyarakat NIK:
Tunggal ………
No.HP:

Sekretaris :
NIK :
No. HP :

Bendahara :
NIK :
No. HP :

Camat ______________,

____________________
NIP. _____________________
 e. Surat Pengukuhan Pelaksana Swakelola

KOP SURAT POKMAS

KEPUTUSAN KELOMPOK MASYARAKAT
Nomor: …………………………….

TENTANG
PENGUKUHAN PELAKSANA SWAKELOLA
PEMBERIAN PERMAKANAN BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL
DI KECAMATAN ………………….

Ketua Kelompok Masyarakat ………………………….

MENIMBANG : bahwa di dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar permakanan bagi

lanjut usia keluarga tunggal di Kecamatan …………………….;

MENGINGAT : 1 Keputusan Direktur Jenderal Rehabilitasi Sosial Nomor : X Tanggal

. X 2023 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemberian Permakanan
Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal Dan Penyandang Disabilitas
Keluarga Tunggal;

2 Keputusan Camat Nomor: ……………………… Tanggal ……………

. Tentang Penetapan Kelompok Masyarakat Pelaksana Swakelola
Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di
Kecamatan ………………;

MENETAPKAN : KEPUTUSAN TENTANG PELAKSANA SWAKELOLA PEMBERIAN

PERMAKANAN BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL DI
KECAMATAN………………………TAHUN 2023

KESATU : Penetapan pelaksana Swakelola Pemberian Permakanan Bagi Lanjut

Usia Keluarga Tunggal di Kecamatan …………….. Tahun 2023
dengan susunan keanggotaan sebagai berikut:

a Tim Persiapan:
. 1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
Dst

b Tim Pelaksana
. 1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
Dst
 c Tim Pengawas
. 1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
Dst
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di .........................
Mengetahui, pada tanggal X 2023

Camat …………………….. Ketua,

………………………………..
NIP. ………………………… ………………………………..

Tembusan:
1. Dinas Sosial Kabupaten/Kota …………..
2. Dinas Sosial Provinsi ………
 f. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

KOP SURAT POKMAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA MUTLAK

Nomor : ………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………..
NIK : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Jabatan : Ketua/Pimpinan Kelompok Masyarakat
………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia bertanggung jawab mutlak dalam pelaksanaan pekerjaan Pemberian
Permakanan Bagi Lanjut Usia Keluarga Tunggal di Kecamatan xxxx, Kabupaten
xxxx , Provinsi xxxx sesuai Kontrak Swakelola.
2. Bahwa saya akan membelanjakan uang Permakanan Lanjut Usia Keluarga
Tunggal hanya untuk:
a. Pemberian Permakanan, yang terdiri atas; nasi/sejenis, sayur, lauk, buah dan
air mineral sebesar Rp 21.000 untuk 2 kali makan per hari per penerima
manfaat selama 30 hari;
b. Ongkos Kirim Permakanan ke rumah penerima manfaat sebesar Rp 1.000 per
penerima manfaat;
c. Biaya Operasional sebesar Rp 250.000,- per bulan.
3. Bahwa saya akan memberikan permakanan kepada Penerima Manfaat sesuai data
yang telah ditetapkan.
4. Apabila terdapat kelebihan anggaran atas pelaksanaan pekerjaan pemberian
permakanan tersebut di atas, kami bersedia untuk menyetorkan ke Kas Negara
melalui Bendahara Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia.
5. Apabila di kemudian hari terjadi penggunaan uang tidak sesuai dengan angka 2
dan 3 tersebut di atas maka saya bertanggungjawab mutlak sepenuhnya terhadap
pengelolaan keuangan tersebut tanpa melibatkan pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

............, ......... Oktober 2023

Ketua,

………………………………..
 g. Surat Pernyataan Validitas Dokumen

KOP SURAT POKMAS

(2) SURAT PERNYATAAN VALIDITAS DOKUMEN

Nomor : ………………………………..

Yang bertanda tangandibawahini:

Nama : ………………………………………………..
NIK : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Jabatan : Ketua/Pimpinan Kelompok Masyarakat
………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Dokumen sebagai syarat permohonan bantuan permakanan lanjut usia keluarga
tunggal yang disampaikan kepada Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia
adalah benar adanya dan diketahui oleh Pejabat yang berwenang;
2. Apabila di kemudian hari ditemukan dokumen yang disampaikan palsu dan tidak
valid, kami bersedia disanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, ............, ......... Oktober 2023

Camat Ketua,

……………………………….. ………………………………..
 a. Surat Tugas Petugas Kirim Permakanan

KOP SURAT POKMAS

SURAT TUGAS PETUGAS KIRIM PERMAKANAN

Nomor: …………………………..

TENTANG
PENETAPAN PETUGAS KIRIM PEMBERIAN PERMAKANAN
BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL
DI…………………
KETUA KELOMPOK MASYARAKAT ………………………..

MENIMBANG : bahwa di dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar permakanan bagi lanjut
usia keluarga tunggal di ………………… ;

MENGINGAT : 1. Keputusan Direktur Jenderal Rehabilitasi Sosial Nomor X tentang

Pedoman Pelaksanaan Pemberian Permakanan Bagi Lanjut Usia
Keluarga Tunggal Dan Penyandang Disabilitas Keluarga Tunggal
2. Keputusan Camat Nomor …………Tanggal ………Tentang Penetapan
Kelompok Masyarakat Pelaksana Swakelola Pemberian Permakanan
Lanjut Usia Keluarga Tunggal di ………………

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN TENTANG PENETAPAN PETUGAS KIRIM PEMBERIAN

PERMAKANAN BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL DI
…………………… TAHUN 2023

KESATU : Petugas Kirim Pemberian Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal telah
memenuhi Kritria sebagai berikut :
1. Sanggup dan bersedia mengirimkan/mengantarkan permakanan setiap hari
paling lambat pukul 10.00 WIB atau sesuai waktu yang ditetapkan ke
alamat penerima manfaat sesuai data yang ditetapkan;
2. Sanggup dan bersedia untuk mendokumentasikan,
melaporkan/mengunggah permakanan dan penerima manfaat ke Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan melalui perangkat komunikasi;
3. Sanggup dan bersedia membuat Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tanda
terima harian penerima manfaat paling lambat tanggal 5 pada bulan
berikutnya;
4. Sanggup dan bersedia melaporkan ke Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
dan Tim Pelaksana Kelompok Masyarakat……………….. apabila terjadi
perubahan data penerima manfaat;
5. Sanggup dan bersedia bertanggung jawab terhadap permakanan yang
dikirim sampai diterima oleh penerima manfaat;
6. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme dalam
melaksanakan tugas pengiriman/pengantaran permakanan;
7. Sanggup dan bersedia mematuhi ketentuan dan peraturan yang serta
bersedia diputus hubungan kerja tanpa permintaan hak apapun manakala
melakukan pelanggaran.
KEDUA Daftar nama petugas kirim yang tercantum dalam lampiran merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan Ketua Kelompok Masyarakat ini
dianggap telah mememenuhi kriteria sebagai petugas kirim permakanan
lanjut usia keluarga tunggal dan penyandang disabilitas tunggal

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ................
Mengetahui, pada tanggal Oktober 2023
Kepala Camat KETUA,

……………………………….. ………………………………..

Tembusan:
1. Dinas Sosial Kabupaten/Kota …………..
2. Dinas Sosial Provinsi …………..
 KEPUTUSAN KETUA KELOMPOK MASYARAKAT ………………………….
NOMOR …………/…/……../…/2023
3.
JUMLAH
NAMA
N PROVIN KAB/ ALAMA PENERIM NOMOR
PETUGAS NIK
O SI KOTA T A REKENING
KIRIM
MANFAAT
1
2
3
ds
t

Ditetapkan di ...........................
pada tanggal 2023

KETUA ,

…………………………………
 b. Surat Pernyataan Petugas Kirim Permakanan

KOP SURAT POKMAS

SURAT PERNYATAAN PETUGAS KIRIM PERMAKANAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
……………………………………………………………………...
Tempat,tanggal lahir :
……………………………………………………………………...
Alamat KTP :
……………………………………………………………………...
Alamat domisili :
……………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan:

1. Sanggup dan bersedia mengirimkan/mengantarkan permakanan setiap hari paling

lambat pukul 10.00 WIB atau sesuai waktu yang ditetapkan ke alamat penerima
manfaat sesuai data yang ditetapkan;
2. Sanggup dan bersedia untuk mendokumentasikan dan melaporkan/mengunggah
bukti kirim permakanan dan penerima manfaat kepada Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan melalui telepon seluler;
3. Sanggup dan bersedia membuat Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tanda terima
harianpenerima manfaat paling lambat tanggal 5 pada bulan berikutnya;
4. Sanggup dan bersedia melaporkan ke Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dan Tim
Pelaksana Kelompok Masyarakat …………………….. Apabila terjadi perubahan data
penerima manfaat;
5. Sanggup dan bersedia bertanggung jawab terhadap permakanan yang dikirim
sampai diterima oleh penerima manfaat;
6. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme dalam melaksanakan
tugas pengiriman/pengantaran permakanan;
7. Sanggup dan bersedia mematuhi ketentuan dan peraturan yang serta bersedia
diputus hubungan kerja tanpa permintaan hak apapun manakala melakukan
pelanggaran.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun.

…………………,Oktober 2023
Yang Membuat Pernyataan

………………………………..