USULAN PERMAKANAN
a. Surat Kesanggupan
Nama :
NIK :
Jabatan :
Alamat :
Ketua
....................................
Tembusan:
1. Dinas Sosial Kabupaten/Kota …………..
2. Dinas Sosial Provinsi …………..
b. Surat Keputusan Kecamatan
CAMAT ______________
MEMUTUSKAN :
Ditetapkan di : ___________
Pada tanggal : ___________
Camat ________
___________________
NIP. ______________________
c. Daftar Pengurus Kelompok Masyarakat
Lampiran Keputusan Camat _________
Nomor : _____________________
Tanggal : _____________________
Jenis Kelompok
No. Alamat Nama Pengurus
Permakanan Masyarakat
Sekretaris :
NIK :
No. HP :
Bendahara :
NIK :
No. HP :
Camat ______________,
____________________
NIP. _____________________
d. Surat Pengukuhan Pelaksana Swakelola
TENTANG
PENGUKUHAN PELAKSANA SWAKELOLA
PEMBERIAN PERMAKANAN BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL
DI KECAMATAN ………………….
Ketua Kelompok Masyarakat ………………………….
a Tim Persiapan:
. 1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
Dst
b Tim Pelaksana
. 1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
Dst
c Tim Pengawas
. 1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
Dst
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di .........................
Mengetahui, pada tanggal X 2023
………………………………..
NIP. ………………………… ………………………………..
Tembusan:
1. Dinas Sosial Kabupaten/Kota …………..
2. Dinas Sosial Provinsi ………
TENTANG
PENETAPAN PETUGAS KIRIM PEMBERIAN PERMAKANAN
BAGI LANJUT USIA KELUARGA TUNGGAL
DI…………………
KETUA KELOMPOK MASYARAKAT ………………………..
MENIMBANG : bahwa di dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar permakanan bagi lanjut
usia keluarga tunggal di ………………… ;
MEMUTUSKAN
KESATU : Petugas Kirim Pemberian Permakanan Lanjut Usia Keluarga Tunggal telah
memenuhi Kriteria sebagai berikut :
1. Sanggup dan bersedia mengirimkan/mengantarkan permakanan setiap hari
paling lambat pukul 10.00 WIB atau sesuai waktu yang ditetapkan ke
alamat penerima manfaat sesuai data yang ditetapkan;
2. Sanggup dan bersedia untuk mendokumentasikan,
melaporkan/mengunggah permakanan dan penerima manfaat ke Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan melalui perangkat komunikasi;
3. Sanggup dan bersedia membuat Surat Pertanggungjawaban (SPJ) tanda
terima harian penerima manfaat paling lambat tanggal 5 pada bulan
berikutnya;
4. Sanggup dan bersedia melaporkan ke Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
dan Tim Pelaksana Kelompok Masyarakat……………….. apabila terjadi
perubahan data penerima manfaat;
5. Sanggup dan bersedia bertanggung jawab terhadap permakanan yang
dikirim sampai diterima oleh penerima manfaat;
6. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme dalam
melaksanakan tugas pengiriman/pengantaran permakanan;
7. Sanggup dan bersedia mematuhi ketentuan dan peraturan yang serta
bersedia diputus hubungan kerja tanpa permintaan hak apapun manakala
melakukan pelanggaran.
KEDUA Daftar nama petugas kirim yang tercantum dalam lampiran merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan Ketua Kelompok Masyarakat ini
dianggap telah memenuhi kriteria sebagai petugas kirim permakanan lanjut
usia keluarga tunggal
Ditetapkan di ................
Mengetahui, pada tanggal Juni 2023
Kepala Camat KETUA,
……………………………….. ………………………………..
Tembusan:
1. Dinas Sosial Kabupaten/Kota …………..
2. Dinas Sosial Provinsi …………..
KEPUTUSAN KETUA KELOMPOK MASYARAKAT ………………………….
NOMOR …………/…/……../…/2023
3.
JUMLAH
NAMA
N PROVIN KAB/ ALAMA PENERIM NOMOR
PETUGAS NIK
O SI KOTA T A REKENING
KIRIM
MANFAAT
1
2
3
ds
t
Ditetapkan di ...........................
pada tanggal 2023
KETUA ,
…………………………………
…………………,Juni 2023
Yang Membuat Pernyataan
………………………………..