KOP KELURAHAN

BERITA ACARA HASIL FORUM MUSYAWARAH

VERIFIKASI DAN FALIDASI DTA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL
KOTA PEKANBARU

Pada hari ini.............tanggal..........bulan...................tahun Rua Ribu Dua Puluh, telah dilakukan forum
musyawarah di wilayah :

Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Kelurahan :
Nama Lokasi

Dengan peserta sebagai berikut :

1. Aparat Kelurahan :
2. Perwakilan Pilar Sosial :
3. Perwakilan KPM :

Berdasarkan hasil kegiatan tersebut diatas, bahwa pada wilayah tersebut telah disepakati hasil
pelaksanaan musyawarah kelurahan sevagai berikut :

No Uraian Jumlah
1 Jumlah Data Awal ...........KK
2 Meninggal ...........Jiwa
3 Nama Ganda ...........Jiwa
4 Mampu ...........KK
5 Pindah Alamat ...........KK
6 Tidak Ditemukan ...........KK
7 Masih Memenuhi Syarat ...........KK

Data diatas adalah benar merupakan hasil verifikasi dan validasi dilapangan. Apabila kemudian hari
ternyata data yang kami berikan tidak benar, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan yang berlaku.

Lurah, Tokoh Masyarakat, Tenaga Kesejahteraan

Sosial Kecamatan,

(___________________) (___________________) (__________________)

Mengatahui,
Camat......................

(__________________)