PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN

KABUPATEN CIAMIS
Jalan Tentara Pelajar No. 1 – 3 Ciamis 46211

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PENDAMPING SOSIAL PKH
KECAMATAN ................

Pada hari ini .......... tanggal...........bulan............tahun ..............

di ....................... .Telah dilaksanakan Musyawarah Pendamping Sosial PKH
se-Kecamatan tentang Pemilihan Koordinator Kecamatan dan Pembagian
Wilayah Dampingan, maka dengan ini kami menyampaikan hasil
musyawarah sebagai berikut :

1. Bahwa untuk kepentingan kelancaran Pelaksanaan PKH di Tingkat

Kecamatan, kami telah melakukan musyawarah mufakat untuk memilih
dan menentukan Koordinator Kecamatan ......................
2. Bahwa salah satu hasil musyawarah tersebut kami bersepakat memilih
Sdr. .............................. untuk menjadi Koordinator
Kecamatan .........................
3. Bahwa berkenaan tugas dan fungsi Koordinator Kecamatan
menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku.
4. Bahwa untuk efektifitas pelaksanaan tugas Pendamping Sosial PKH,
dilakukan pembagian wilayah dampingan dengan berbasis
desa/kelurahan dengan rasionaliasi jumlah KPM. Adapun Pembagian
wilayah desa/kelurahan dampingan sebagaimana dibawah ini :

Jumlah
No. Nama Pendamping Nama Desa/Kelurahan
KPM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11. Dst.
Jumlah

*) Sumber data memakai data Tahap 2 Tahun 2022

*) Jika 1 desa/kelurahan didampingi lebih dari 1 Pendamping Sosial PKH, mohon sebutkan nama
dusun/lingkungannya.
 PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN
KABUPATEN CIAMIS
Jalan Tentara Pelajar No. 1 – 3 Ciamis 46211

Demikian berita Acara ini kami buat untuk dijadikan bahan sebagaimana
mestinya.

...................................., ...........................
Pendamping Sosial PKH Kecamatan ....................

Nama Jabatan Tanda Tangan

Mengetahui,
Camat ....................

( ___________________ )
NIP.............................