PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NO. FASKES : Y32073000119003

NAMA FASKES : MEKARSARI 3 TAHAP : 4 TAHUN : 2019

ALAMAT : ANCOL

Bulan Ke-5 Bulan Ke-6 Bulan Ke-7

NAMA ANGGOTA / TANGGAL UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN

No NO PESERTA KATEGORI JK UMUR PENDAMPING
PENGURUS LAHIR 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ACEP SAEFUL ULUM /
1 320730016018016 Usia Dini L 02-05-2013 6 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
JUJU JURIAH
2 320730016050740 ALI IDRIS / AAN Usia Dini L 30-03-2015 4 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
ARFAN SYAHREZA /
3 320730016050749 Usia Dini L 03-06-2015 4 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
ELIN HERLINA
ERNI MULYANI / NENG
4 320730016014304 Usia Dini P 23-02-2015 4 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
DENIH
5 320730016014807 HENI HANIPAH / NOLIS Usia Dini P 29-08-2014 5 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
JAHRA AMANATU
6 320730017061529 Usia Dini P 06-10-2018 12 Bln ELIN KARLINA, S.Pd.I
SYADIYAH / ELIN
LAILA HAJARUL
7 320730016018075 ASWADINA / IIN Usia Dini P 08-06-2015 4 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
NURLAELA
MUHAMAD RIZA
8 320730016050748 Usia Dini L 19-04-2014 5 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
NURHIDAYR / JUJU
NATASYA KHAZA
9 320730017061534 ALMIRA / AI IMAS Usia Dini P 07-07-2013 6 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
YULIANTI
NIZAM NUGRAHA
10 320730016050747 Usia Dini L 12-10-2017 1 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
ARSYAD / KOKOM
NURUL HIDAYATULLOH
11 320730016018075 Usia Dini L 30-11-2013 5 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
/ IIN NURLAELA
PAUZAN NUR RIZKI / IIN
12 320730016018075 Usia Dini L 29-03-2017 2 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
NURLAELA
PUJI SRI RAHAYU / IIN
13 320730016018075 Usia Dini P 29-03-2017 2 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
NURLAELA
RAIHAN HAMZAH / ANI
14 320730017061533 Usia Dini L 12-09-2013 6 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
SRIWAHYUNI

Paraf
 Bulan Ke-5 Bulan Ke-6 Bulan Ke-7

NAMA ANGGOTA / TANGGAL UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN

No NO PESERTA KATEGORI JK UMUR PENDAMPING
PENGURUS LAHIR 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
15 320730016050658 SELI SETIAWATI / YATI Usia Dini P 25-11-2013 5 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD) Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
Layanan Utama: Layanan Tambahan: Layanan Utama: Layanan Tambahan:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1. Lainnya
2. Imunisasi Dasar I, 1 Kali Trimester Ii, Dan 2 Kali Trimester Iii
3. Imunisasi Lanjutan
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5. Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6. Pengukuran Tinggi Badan 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
7. Pemberian Vitamin A
Hari
8. Pemantauan Perkembangan 5. Penggunaan Buku Kia
9. Penggunaan Buku Kia

CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN , , 2019

KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI
Jadwal Imunisasi Kapsul Biru Perwakilan Puskesmas
0-7 hari : HBO Untuk anak umur 6-11 bulan berikan 1 kali dalam setahun
1 Bulan : BCG, Polio 1
2 Bulan : DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan : DPT-HB-Hib 2, Polio 3 Kapsul Merah
4 Bulan : DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV Untuk anak umur 1-5 tahun berikan 2 kali dalam setahun
9 Bulan : Campak
18 Bulan : DPT-HB-Hib
TTD, Stempel Paraf
( )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : JAHRA AMANATU SYADIYAH FORMULIR ANAK USIA 0 s/d 24 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 3

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 800 900 800 600 500 400 300 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : NIZAM NUGRAHA ARSYAD FORMULIR ANAK USIA 0 s/d 24 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 3

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 800 900 800 600 500 400 300 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : ACEP SAEFUL ULUM FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 3

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : ALI IDRIS FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 3

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : ARFAN SYAHREZA FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 3

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : ERNI MULYANI FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 3

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : HENI HANIPAH FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 3

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : LAILA HAJARUL ASWADINA FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 3

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : MUHAMAD RIZA NURHIDAYR FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 3

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : NATASYA KHAZA ALMIRA FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 3

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : NURUL HIDAYATULLOH FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 3

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : PAUZAN NUR RIZKI FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 3

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : PUJI SRI RAHAYU FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 3

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : RAIHAN HAMZAH FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 3

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : SELI SETIAWATI FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 3

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi