KOP DESA

KEPUTUSAN KEPALA DESA........................

KECAMATAN ......................
KABUPATEN CILACAP

I
TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM KEWASPADAA DINI MASYARAKAT (
FKDM)
DAN DEWAN PENASEHAT FORUM KEWASPADAAN DINI MASYARAKAT (DP
FKDM)
DESA .....................KECAMATAN ......................
PERIODE TAHUN 2020 - 2024

KEPALA DESA...............
KECAMATAN .................s......

Menimbang a bahwa untuk mewujudkan ketentraman, ketertiban dan

perlindungan masyarakat perlu dilakukan upaya-upaya
kewaspadaan dini kepada masyarakat dengan menanamkan
adanya kesepakaan, kesiagaan dan antisipasi masyarakat dalam
menghadapi potensi dan indikasi timbulnya bencana baik bencana
perang, bencana alam maupun bencana karena ulah manusia :

b bahwa sebagai pelaksanaan ketentuan Pasal 8 ayat (1) dan (2)

dan
Pasal 11 ayat (1) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun
2006 tentang Kewaspadaan Dini Masyarakat di Daerah, disebntuk
Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat ( FKDM) yang dilakukan
oleh masyarakat dan difasilitasi oleh Pemerintah Daerah serta
dalam rangka pembinaan dibentuk Dewan Penasehat Forum
Kewaspadaan Dini Masyarakat (DP FKDM) :

c bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf

a dan huruf b perlu diatur dan ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Desa ......•..•....... Kecamatan ..........••........... tentang
Pembentukan Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat ( FKDM) dan
Dewan Penasehat Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat ( DP
FKDM)

1 Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan daerah - daerah Kabupaten dan lingkungan Propinsi
Jawa Tengah(lembaran Negara Tahun 1950 Nomor 24, Berita
Negara tanggal 8 Agustus 1950):

Dipindai dengan CamScanner

 2 Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemrintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
126
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438 ):

3 Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

4 Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesai Tahun 2014
Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
Sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang•
undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5697):

5 Peraturan Pemrintah Nomor 6 Tahun 1988 tantang Koordinasi

Kegiatan Instansi Vertikal di Daerah ( lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1988 Nomor 10, Tambahan Lembaran
Negara
3373 )

6 Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5539):

7 Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2015 tentang Kelurahan :

8 Petunjuk Teknis Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat (FKDM)

Propinsi Jawa Tengah Nomor : Juknis -02/FKDM-Jateng/XI1/2013
tentang PembentukanForum Kewaspadaan Dini Masyarakat
Propinsi, Kabupaten, Kecamatan, Desa / Kelurahan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
KESATU Membentuk Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat ( FKDM) dan
Dewan
Penasehat Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat ( DP FKDM ) Desa
.•.•........••.. Kecamatan ...•...•..... Periode Tahun 2020 --
2024
Susunan Keanggotaanya sebagaimana tercantum dalam Lampiran I
dan Lampiran II Keputusan ini

Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat ( FKDM )

sebagaimana dimaksud Diktum KESATU Keputusan ini, mempunyai
tugas :
a Menjaring, menampung, mengkoordinasikan
dan mengkomunikasikan data informasi dari masyarakat
mengenai potensi ancaman, keamanan, gejala atau peristiwa
bencana dalam rangka upaya pencegahan dan
penanggulangannya secara dini.

Dipindai dengan CamScanner

 b Memberikan rekomendasi sebagai bahan pertimbangan bagi
Kepala Desa / Kelurahan mengenai kebijakan yang berkaitan
dengan Kewaspadaan Dini Masyarakat

KETIGA Dewan Penasehat Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat (DP

FKDM) Sebagaimana Diktum KESATU Keputusan ini mempunyai
tugas :
a Membantu Kepala Desa merumuskan kebijakandalam
memelihara
Kewaspadaan Dini Masyarakat :
b Memfasilitasi hubungan kerja antara FKDM dengan
Pemerintah
Daerah dalam memelihara Kewaspadaan Masyarakat :

KEEMPAT ~
,. Dalam melaksanakan tugasnya, Forum Kewaspadaaan Dini
Masyarakat ( FKDM ) dan Dewan Penasehat Forum Kewaspadaan Dini
Masyarakat (DP FKDM) Desa ..............Kecamatan .........
sebagaimana Diktum KESATU Keputusan ini, berkewajiban
melaporkan hasilnya secara tertulis dan bertanggungjawab Kepada
Desa
KELIMA : Laporan sebagaimana dimaksud Diktum KEEMPAT ini
Keputusan secara berkala setiap 6 (enam) bulan pada Januari
dilakukan Juli
dan sewaktu-waktu jika dipandang perlu.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetap.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA DESA ...............

KECAMATAN ...........................
.
Dipindai dengan
CamScanner
 LAMPIRAN I: Keputusan Kepala Desa............
Kecamatan .....••.....................
Nomor : 300/ / [Tahun
Tanggal :

SUSUNAN KEANGGOTAAN
FORUM KEWASPADAAN DINI MASYARAKAT (FKDM)
DESA................... KECAMATANAN .....•................

NO NA MA KEDUDUDKAN DALAM FKDM

1 2 3
1 KETUA

2 SEKRETARIS
"

3 ANGGOTA
w

ANGGOTA
4
'

5 ANGGOTA

KEPALA DESA/KELURAHAN .........

KECAMAT'AN .

di di iii di di di ii iii di id ii iii di ii iii di ii di iii

Dipindai dengan CamScanner
 LAMPIRAN I: Keputusan Kepala Desa............
Kecamatan .....••.....................
Nomor : 300/ / /Tahun
Tanggal :

SUSUNAN KEANGGOTAAN
DEWAN PENASEHAT FORUM KEWASPADAAN DINI MASYARAKAT (DP FKDM)
DESA................... KECAMATANAN .....•................

NO JABATAN DLM KEDINASAN IKEDUDUDKAN DALAM

DEWAN PENASEHAT FKDM
1 2 3
1 Kepala Desa KETUA

2 Sekretaris IDesa I Carik SEKRETARIS

3 «' Babinsa ANGGOTA

4 Babinkamtibmas ANGGOTA

5 Perangkat Desa ANGGOTA

KEPALA DESAI KELURAHAN .......•.

KECAMATAN ............................................

Dipindai dengan CamScanner