PEMERINTAH DESA ....................

KECAMATAN UNDAAN
KABUPATEN KUDUS
Jl. ............................................ Undaan Kudus Kode Pos 59372

KEPUTUSAN KEPALA DESA ..............................

NOMOR :
TENTANG

PEMBENTUKAN TIM FORUM KESEHATAN DESA(FKD)

DESA ......................... KECAMATAN UNDAAN
KABUPATEN KUDUS
PERIODE ...............................

Menimbang : KEPALA
a. Bahwa
DESA dalam rangka menjamin
GLAGAH WARUpelaksanaan pengembangan Poliklinik
Kesehatan Desa (FKD) dan Desa Siaga Di Desa .....................................
Kecamatan Undaan kabupaten Kudus sebagai lembaga milik
masyarakat perlu pembinaan yang pelaksanaannya dilakukan oleh
masyarakat ;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a diatasperlu menetapkan dengan keputusan Kepala
Desa .......................... kecamatan Undaan kabupaten Kudus;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang pembentukan
Daerah- Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaga Negara Tahun 2004 nomor 125 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437), sebagaimana diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 Tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun
2005 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2004 Tentang Pemerintah Daerah Menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108,Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4548);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Tentang Kewenangan
Pemerintah Dan Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah Otonomi.
5. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 90 Tentang Pelaksanaan
Poliklinik Kesehatan Desa (Fkd) Kabupaten /Kota Di Propinsi Jawa
Tengah;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Kudus Nomor 17 Tahun 2001 Tentang
Kedudukan , Tugas Pokok,Fungsi Dan Susunan Organisasi Dinas
Kesehatan Sosial,Dinas Pariwisata,Dinas Pelayanan Koperasi Usaha
Kecil Menengah,Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi,Dinas Bina
Marga, Dinas Pemikiman Dan Tata Ruang;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Forum Kesehatan Desa(FKD) Desa ................................

yang anggotanya sebagai mana tercantum dalam lampiran
keputusan ini;
KEDUA : Tugas Forum Kesehatan Desa(FKD) sebagai mana dimaksud Diktum
pertama keputusan itu adalah;

a. Merencanakan,Melaksanakan,Memantau Dan Melakukan

Evaluasi Terhadap Program Poliklinik Desa;
b. Melakukan pembinaan Forum Kesehatan Desa(FKD) dan Desa
Siaga Sesuai Tugas Pokok Dan Fungsi Sesuai Kewenangan ;
c. Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan tugas sebagaimana
dimaksud huru a dan b Kepada Kepala Desa.

KETIGA : Guna membantun kelancaran pelaksanaan tugas sebagaimana

diktum KEDUA , ketua tim dapat membentuk tim teknis yang
susunannya terdiri dari unsur masyarakat;

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada APBD Desa ..............................

KELIMA : Keputusan Ini Berlaku Pada Tanggal Ditetapkan.

Ditetapkan di .....................
Pada tanggal ........................
KEPALA DESA ............................

...........................................

Tembusan :

1. Camat Undaan;
2. Ketua UPTD Puskesmas ...................;
3. Kepala Desa ..............................;
4. Ketua tim penggerak PKK
Desa ..................................;
5. Ketua BPD Desa .............................;
6. Yang bersangkutan;
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa.......................
Nomor :
Tanggal :

SUSUNAN PENGURUS
TIM FORUM KESEHATAN DESA(FKD)
DESA ................................... KECAMATAN UNDAAN
KABUPATEN KUDUS
PERIODE : ..........................................

NO NAMA JABATAN DALAM TIM UNSUR

KEPALA DESA ...............................

......................................
 KABUPATEN KUDUS
KEPUTUSAN KEPALA DESA .............................
NOMOR :........................................

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM FORUM KESEHATAN DESA(FKD)
DESA ................................ KECAMATAN UNDAAN
KABUPATEN KUDUS
PERIODE TAHUN ..........................

PEMERINTAH DESA .....................................

KECAMATAN UNDAAN
KABUPATEN KUDUS
........................................................... Kudus Kode Pos 59372