PEMERINTAHKABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN PUNGGING DESA CURAHMOJO

Alamat :………………

BERITA ACARA KHUSUS

MUSYAWARAH DESA
PENETAPAN DATA SDGs DESA TAHUN 2021

Dalam rangka pelaksanaan Pendataan Desa Berbasis Sustainable

Development Goals (SDGs) Desa Tahun 2021, di Desa Curahmojo Kecamatan
Pungging Kabupaten Mojokerto pada :

Hari : _________________
Tanggal : _________________
Waktu : _________________
Tempat : _________________

Telah dilaksanaka nmusyawarah desa khusus SDGs Desa Tahun 2021 yang
dihadiri oleh Kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil – wakil
kelompok masyarakat serta unsur lain yang terkait, sebagaimana daftar
hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Agenda / Materi
1. Penyampaian Pencapaian SDGs Desa Curahmojo;
2. Evaluasi dan Pembahasan Pencapaian SDGs Desa Tahun 2021;
3. Penetapan SDGs Desa menjadi dasar RKP Desa Tahun berikutnya

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pimpinan Musyawarah : _________________ dari Ketua BPD
Notulen : _________________ dari Sekretaris BPD
Narasumber :
1. ___________________ dari Kepala Desa Curahmojo
2. ___________________ dari Ketua Pokja Relawan SDGs Desa
3. ___________________ dari Pendamping Desa
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan
menjadi kesepakatan akhir dari Musyawarah Desa Khusus SDGs Desa
Tahun 2021dalam rangka Penetapan Hasil Pendataan SDGs Desa Tahun
2021,yaitu :
1. Kegiatan pendataan SDGs Desa telah berjalan dari tanggal ..........
s/d ......... Mei 2021 dengan melakukan pendataan individu, keluarga,
rukun tetangga (RT/RW) dan Desa dengan Hasil Data Pencapaian SDGs
Desa seperti pada tabel berikut :
No Jenis Pendataan Jumlah Pendataan
1. Data Desa
2. Data RT / RW
3. Data Keluarga
4. Data Individu

2. Pencapaian SDGs Desa Curahmojo Tahun 2021 dengan mendata kategori

Data Individu, Keluarga, Rukun Tetangga, dan Desa pada kuisioner
manual telah mencapai 100% dan akan menyelesaikan input dan upload
data pada aplikasi SDGs selambat-lambatnya terhitung 30 hari setelah
Berita Acara ini ditetapkan.
3. Menetapkan Hasil Pendataan SDGs Desa Curahmojo Tahun 2021 sebagai
dasar RKPDesa Tahun berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung
jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Curahmojo , 28 Mei 2021

Kepala Desa Curahmojo Ketua BPD Curahmojo

____________________ _____________________
Ketua Pokja Pendamping Lokal Desa

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Wakil Masyarakat
Nama
1. _____________________
2. -----------------------------
3. -----------------------------
Tanda Tangan
( )
( )
( )
LAMPIRAN BERITA ACARA PENYELESAIAN PENDATAAN SDGs DESA 2021

DATA POKJA RELAWAN PENDATAAN DESA

Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Nama Posisi
Jawa Mojokerto Pungging Curah 1 Sutrisno Kepala
Timur mojo Desa
2 Curahmojo
Ketua Pokja
Relawan
3 Wil Dani pendataan
Futukhi Desa
4 Pendampin
5 g Lokal
6 Desa
7
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PUNGGING DESA CURAHMOJO
Alamat :………………

NOTULENSI
MUSDES KHUSUS PENETAPAN SDGs DESA TAHUN 2021
DESA CURAHMOJO KECAMATAN PUNGGING
KABUPATEN MOJOKERTO PROVINSI JAWA TIMUR

Kegiatan : _________________
Waktu : ______ s/d ______
Tempat : _________________

Narasumber Catatan
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 Narasumber Catatan
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KECAMATAN PUNGGING DESA CURAHMOJO
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DAFTAR HADIR PESERTA

MUSDES KHUSUS PENETAPAN SDGs DESA TAHUN 2021
DESA CURAHMOJO KECAMATAN PUNGGING
KABUPATEN MOJOKERTO PROVINSI JAWA TIMUR

Kegiatan : _________________
Waktu : ______ s/d ______
Tempat : _________________

Jabatan / Tanda
No Nama L P Alamat
Unsur Tangan
 Jabatan / Tanda
No Nama L P Alamat
Unsur Tangan
 Jabatan / Tanda
No Nama L P Alamat
Unsur Tangan

Keterangan peserta
Laki-laki: ____Orang, ____ Perempuan: ____ Orang,
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DOKUMENTASI
MUSDES KHUSUS PENETAPAN SDGs DESA TAHUN 2021
DESA CURAHMOJO KECAMATAN PUNGGING
KABUPATEN MOJOKERTO PROVINSI JAWA TIMUR

Kegiatan : _________________
Waktu : ______ s/d ______
Tempat : _________________

Keterangan Foto

Judul Foto

Waktu

Lokasi

Keterangan Foto

Judul Foto

Waktu

Lokasi