BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM KSM

Pada hari ini senin tanggal empat belas Bulan sepuluh, Tahun dua ribu dua
puluh dua bertempat di Balai Desa Pungging, Desa Pungging, Kec. Pungging,
Kabupaten Mojokerto, telah mengadakan pertemuan warga yang dihadiri oleh
Perangkat Desa, Lembaga Desa dan Tokoh Masyarakat (daftar hadir terlampir)
untuk mengadakan musyawarah dan menyepakati pembentukan KSM dan
menyepakati anggota TIM KSM yang keanggotaan terdiri dari :

NAMA PENGELOLA : POKMAS “LESTARI SEJAHTERA”

A. PENANGGUNGJAWAB : KEPALA DESA

B. PEMBINA : KETUA TP. PKK

C. KETUA : ABD. ROHMAN
D. SEKRETARIS : ALIYA
E. BENDAHARA : SUPARMI
F. SEKSI - SEKSI
WAHYUDI PATA
a. TIM PERENCANA :
KAMDANI
KUZAINI
b. TIM PELASANA :
ISMANTO
MULIYOTO
c.TIM PENGAWAS :
DIDIK CAHYO PUTRA
: TOTOK PRASTYO (KETUA)
d.PANITIA PENGADAAN BARANG
SUYONO (SEKRETARIS)
e.SEKSI OPERASI DAN PEMELIHARAAN : TOTOK
f.SEKSI IURAN : UMAR
BUALI
: EKA ERFANA
g.SEKSI KAMPAYE KESEHATAN
RISSA PUTRIMASRI

Tim KSM ini akan bertugas sesuai dengan fungsi untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan
insfrastruktur TPS-3R di Dusun Patung Desa Pungging Kecamatan Pungging Kabupaten Mojokerto.
Pertemuan ini juga menghasilkan usulan kegiatan pekerjaan sarana dan prasarana lingkungan yang
diusulkan oleh masyarakat. Seperti daftar tersebut di atas.
Demikian kegiatan musyawarah ini dilaksanakan dengan dicantumkan dalam sebuah berita acara.

Mengetahui, Notulen Rapat

Kepala Desa Pungging

DWI RISDIANTO
PAIMAN