COVER

Lambang KOP SURAT KELOMPOK

kelopmpok

Nomor :
Lampiran : 1 Berkas Proposal …………………,,
Perihal : Permohonan Bantuan
Kegiatan Model Kawasan Rumah Kepada
Pangan Lestari (MKRPL) Yth, Bapak Gubernur
Provinsi Jawa Barat
Cq. Kepala Badan Ketahanan
Pangan Daerah (BKPD)
Provinsi Jawa Barat
Di
Bandung

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat
Bersama ini kami pengurus Kelompok ………………….Desa …………….
Kecamatan ……………… Kabupaten …………………. mengajukan Permohonan
Bantuan Kegiatan Model Kawasan Rumah Pangan Lestari (MKRPL) Senilai Rp.
………………………… (………………………………………………), dalam rangka
meningkatkan peran dan fungsi kelompok dalam mendukung keberhasilan program
Ketahanan Pangan di Wilayah Provinsi Jawa Barat, khususnya di Kabupaten
Cianjur.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami

permohonan ini dapat dikabulkan. Atas perhatian dan kebijaksanaannya kami
haturkan banyak terimakasih.

Ketua Kelompok ………….. Hormat kami,

Sekretaris

……………………………. …………………………

Mengetahui,
Penyuluh Pendamping Desa………
Kepala Desa ………………….

…………………………………
……………………………………...

I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

1.2 Maksud dan Tujuan

a. Maksud
(berisi permohonan bantuan kegiatan M-KRPL)

b. Tujuan
 II. PROFIL KELOMPOK DAN WILAYAH

II.1. Profil Kelompok

(dilengkapi jugadengan nomor telp/hp penguruskelompok)

II.2. Profil wilayah

 III. RINCIAN RENCANA KEGIATAN

3.1 Pengembangan Pekarangan

3.2 Pengembangan Kebun Bibit

3.3 Pengembangan Kebun Sekolah

3.4 Pengembangan Menu B2SA

(Pengolahan hasil pangan, CONTOH blender, dll)
 IV. RENCANA PENGGUNAAN BELANJA

No Kegiatan Satuan Jumlah Biaya

(Rupiah)
1 2 3 4
A PENGEMBANGAN PEKARANGAN
1
2
3
4
5
…
…
…
Sub total Pengembangan Pekarangan

B PENGEMBANGAN KEBUN BIBIT

1
2
3
4
5
…
…
….
Sub Total Pengembangan Kebun Bibit

C. PENGEMBANGAN KEBUN SEKOLAH

1
2
3
4
5
…
…
….
Sub total Pengembangan Kebun sekolah

D PENGEMBANGAN MENU B2SA

1
2
3
No Kegiatan Satuan Jumlah Biaya
(Rupiah)
1 2 3 4
4
5
…
…
…
Sub Total Pengemangan Menu B2SA
nilai diatas 50 juta
TOTAL disesuaikan
kebutuhan
kelompok

Ketua Kelompok,

………………………..

MENGETAHUI
Pendamping Desa……….,

………………………..
V. PENUTUP
 LAMPIRAN

A. SURAT PEMBENTUKAN/PENGUKUHAN KELOMPOK DARI DESA

B. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

C. SURAT KETERANGAN DOMISILI

D. FOTOCOPY KTP KETUA KELOMPOK YANG MASIH BERLAKU

E. SALINAN REKENING BANK YANG MASIH AKTIF ( BANK BRI).

Specimen minimal ketua dan bendahara)
 HANYA CONTOH, DISESUAIKAN DENGAN KEBUTUHAN KELOMPOK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama :

Alamat :

No.KTP :

Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan:

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan bantuan yang
diterima
2. Akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang
telah disetujui
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

………………, ……………. 2013

Pemohon

(……………………..)
 HANYA CONTOH, disesuaikan saja sama kelompok

KOP DESA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ……………. Kecamatan ………………..
Kabupaten Cianjur, menyatakan bahwa Kelompok dengan identitas sebagai berikut:

Nama Kelompok :
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Alamat :
No. Telepon/HP :
Jumlah Anggota :
Luas Area :

Adalah benar Kelompok yang berdomisili dan berkedudukan di wilayah Desa ………
Kecamatan ……….. Kabupaten Cianjur.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………………………., …………………………..2013
Kepala Desa ……………….,

………………………………