Nomor : Tanggal……………………..

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Rekomendasi Kepada :
Yth. Kepala Dinas Ketahanan Pangan dan Pertanian
di- Tempat

REKOMENDASI
Dipermaklumkan dengan horman, berdasarkan proposal dari TP PKK kecamatan………..No:
………tanggal...… Perihal Permohonan Bantuan Kegiatan Bantuan Pekarangan Pangan Lestari
Anggota PKK. Besama ini kami mendukung dan merekomendasikan kegiatan P2L tersebut
dilaksanakan di Kelompok ....... Desa .......... Kecamatan ............ Kabupaten Bandung Barat.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Koordinator Penyuluh Pertanian

/Kepala BP3K ………………………

( xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx )

KOP SURAT PKK

 Nomor : Tanggal……………………..
Sifat : Penting Kepada :
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Kepala Dinas Ketahanan Pangan
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan dan dan Pertanian
Program Pekarangan Pangan di- Tempat
Lestari (P2L)

Assalamualaikum Wrahmatullahi Wabarakaatu

Kami pengurus TP PKK kecamatan …………………..yang beralamat di ……………………. Desa
…………………… kecamatan……………………Kabupaten Bandung Barat dengan ini mengajukan
Permohonan Pencairan Bantuan Pekarangan Pangan Lestari (P2L) dalam upaya pengingkatan
Pengetahuan, Keterampilan, sikap serta pendapatan/kesejahteraan khususnya anggota PKK.
Pengajuan permohonan ini kami lakukan, untuk meningkatkan produksi tanaman dan
meningkatkan pendapatan anggota PKK.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya demi
terlaksananya Program Pekarangan Pangan Lestari (P2L) ini kami ucapkan terima kasih.

Tanggal

Hormat Kami
TP PKK ………………. TP PKK ………………….
Ketua Sekretaris

(………………………..) (……………… )

Hormat Kami
Koor/BP3K PPL Pendamping
Kecamatan ……….. Wilayah Binaan Desa…………..

(………………) (…………………..)

VERIFIKASI CALON PENERIMA CALON LOKASI (CPCL)

PEKARANGAN PANGAN LESTARI (P2L)
TAHAN PENUMBUHAN TAHUN 2022
1 Nama Kelompok :
2 Alamat Kelompok :
Desa/Kelurahan :
RT……………..RW…………….
Kecamatan :
Kabupaten :
3 Surat Pengukuhan : Ada Tidak
Tanggal dan Tahun : …………………………..
Pendirian/Pengukuhan Kelompok
4 Pejabat Daerah yang Mengukuhkan :
(nama & instansinya)
5 Pengurus yang ada pada surat :
pengukuhan/pendirian
a.Ketua Kelompok :
Nomor telp./HP :
b.Sekretaris :
Nomor telp./HP :
c.Bendahara :
Nomor telp./HP :
6 Jumlah Anggota Kelompok : …………….orang
7 -Apakah memiliki kebun bibit : Ada Tidak
2
-Luasnya berapa : ………………m
8 Luas lahan pekarangan sasaran rata- :
rata ……………..m2
9 Rencana Jenis Tanaman yang akan : ………..Jenis, Sebutkan :
ditanam di lokasi Demplot
Pekarangan?

10 Pertemuan Kelompok : (Dilakukan/Tidak)…………..Kali

11 Hasil Produksi makanan olahan : Ada Tidak

berbahan baku non beras non terigu
dari kelompok, apa saja?
12 Surat Permohonan bantuan : Ada Tidak
Pemerintah Kepada PKK
13 Surat Keterangan Domisili :
14 Foto Copy KTP (Kereta,Sekretaris : Ada Tidak
dan Bendahara)
15 RAB/RKKA/KRPL : Ada Tidak
16 Nama Calon Pendamping No HP Calon Pendamping
……………………………………. ………………………………..
 No HP Calon Pendamping
………………………………..

……………………,………………………2022

Petugas Verifikator
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 SUHERMAN, S.Hut.,MM Kepala Bidang
Konsumsi dan
Keamanan Pangan
2 H. Asep Sofyan,S.ST Koordinator KJF

3 Abdul Rakhman Sani, SP.,MM Kasi Konsumsi

Pangan
4 Koordinator BP3K
……………………………… Kecamatan
5 Pendamping
…………………………….. Lapangan

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

Pada hari ini (tanggal menggunakan huruf)………………………………dibuat dan ditandsatangani

surat perjanjian penggunaan lahan oleh dan antara :
 1. …………………………… : Atas nama TP PKK kecamatan yang berkedudukan di
alamat ....... desa .......... Kecamatan ......... dalam hal
ini bertindak untuk penerima bantuan yang selanjutnya
desebut sebagai PIHAK KESATU

2. …………………………….. :KW .............. berkedudukan di alamat ............

Desa ......... Kecamatan ........ dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama diri sendiri yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA Sepakat untuk mengadakan perjanjian pemanfaatan bantuan
P2L yang selanjutnya disebut PARA PIHAK Dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
Para pihak terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :
- Bahwa PIHAK KESATU adalah pemilik sah dari sejumlah bantuan berupa .........
- Bahwa PIHAK KEDUA Memanfaatkan barang tersebut untuk pengembangan budidaya
tanaman di wilayahnya.
- Bahwa PIHAK KESATU Bersedia menyerahkan barang tersebut tersebut kepada PIHAK
KEDUA untuk dimanfaatkan pengelolaannya maupun hasilnya.

Selanjutnya para pihak sepakat mengikatkan dirinya dalam penyerahan sejumlah barang
bantuan dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian pinjam pakai lahan ini selama 5 (lima) Tahun tehitung sejak tanggal ……………
2. Apabila PARA PIHAK Sepakat untuk memperpanjang jangka waktu pinjam pakai lahan,
maka dilakukan kesepakatan 3 (tiga) Bulan sebelum berakhir pinjam pakai lahan.

Pasal 2
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA Wajib memelihara dan menjaga apa yang dipinjam pakaikan dalam perjanjianini
dengan sebaik-baiknya atas biaya PIHAK KEDUA, dan menyerahkan apa yang dipinjam pakaikan
ini setelah perjanjian ini berakhir kepada PIHAK KESATU.

Pasal 3
JAMINAN
PIHAK KEDUA berjnaji terhadap PIHAK KESATU Bahwa apa yang dipinjam pakaikan dengan
perjanjian ini hanya akan dipergunakan sebagai kebun bibit dan demplot.

Pasal 4
LARANGAN
PIHAK KEDUA Tidak berhak dan tidak diijinkan untuk mengalihkan dan / menyerahkan dengan
cara apapun, atau dengan dalih apa yang dipinjam pakaikan dengan perjanjian ini kepada orang
lain atau pihak lain, Baik untuk seluruhnya maupun sebagian.
 Pasal 5
HAL-HAL LAIN
Mengenai perjanjian pinjam pakai lahan ini segala akibatnya, kedua belah pihak sepakat
mengesampingkan dengan tegas ketentuan pasal 1266 dan 1267 KUH Perdata, Karena
hubungan hokum antara PIHAK KESATU Dengan PIHAK KEDUA Bukan sewa-menyewa.

Pasal 6
PENYELESAIAN SENGKETA
Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini, maka PARA PIHAK
akan menyelesaikan dengan jalan musyawarah. Dan apabila dengan jalan musyawarah tidak
tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk memilih domisili hokum yang umum dan tetap pada
kantor panitera pengadilan.

Pasal 7
PENUTUP
Demikianlah perjanjian ini dibuat dan di tanda tangani oleh kedua belah pihak dalam keadaan
sada, sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Perjanjian ini dibuat dalam rangka dua dan untuk masing-masing pihak yang keduanya
mempunyai kekuatan hokum yang sama.

Tanggal ……………………….2022
PIHAK PETAMA PIHAK KEDUA

…………………………………. ……………………………..
Saksi 1
………………………………..
Saksi 2
………………………………..
Saksi 3
………………………………..