PROPOSAL

PENGAJUAN PINJAMAN DANA BERGULIR LPMUKP

UNTUK PENGEMBANGAN USAHA .......................
(PERORANGAN)

BADAN LAYANAN UMUM (BLU)

LEMBAGA PENGELOLA MODAL USAHA KELAUTAN DAN PERIKANAN (LPMUKP)
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

DIBUAT OLEH :
.................

DESA GUNUNG PUTRI KECAMATAN BANJAR

KABUPATEN PANDEGLANG PROVINSI BANTEN
2020
Lampiran : 1 (Satu bundel)
Perihal : Permohonan Pengajuan Pinjaman Dana Bergulir BLU LPMUKP

Kepada Yth.
Pimpinan BLU LPMUKP
di
Jakarta

Dengan hormat,
Bersamaan dengan surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Pelaku Usaha
Kelautan dan Perikanan .........................................

Nama :
No. Telp/Hp :
Alamat :

Bermaksud mengajukan permohonan pinjaman kepada Lembaga Pengelola Modal Usaha Kelautan
dan Perikanan (LPMUKP) sebesar Rp ........... (........... juta Rupiah) dengan jangka waktu ..... bulan
dengan sistem angsuran pertiga bulan (/Triwulan). Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami
lampirkan sejumlah dokumen yang terdiri dari:
1. Surat Keterangan SKPD/UPT yang menangani urusan kelautan dan perikanan
2. Dokumen proposal yang termasuk didalamnya profil dan data pendukung lainnya

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.

Pandeglang, ............ 2020

Mengetahui,
Tenaga Pendamping LPMUKP Yang Mengajukan,

Bahrul Muhit ................

.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS PERIKANAN
JL. Raya Labuan Km. 2 Telp./Fax. (0253) 201083 Pandeglang 42212

Surat Keterangan
Nomor : …………………….……..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. SUA’EDI KURDIATNA, M.Si
NIP : 196605021992031 010
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina TK.I-IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Perikanan Kab. Pandeglang

Dengan ini menerangkan dengan benar bahwa

Nama Pelaku Usaha :
Nomor KTP :
Alamat :

Bahwa nama tersebut adalah benar Pelaku Usaha Kelautan dan Perikanan yang menjalankan kegiatan
usaha produktif di sektor kelautan dan perikanan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 2020
Kepala Dinas Perikanan
Kabupaten Paneglang
Drs. SUA’EDI KURDIATNA, M.Si
NIP. 196605021992031 010
I. PROPOSAL USAHA BUDIDAYA

1. PROFIL PELAKU USAHA PERORANGAN

Profil Pribadi pemohon Keterangan
1 Nama pemohon :
2 Jenis Kelamin : (......) Laki Laki
(......) Wanita
Tempat Tanggal lahir :
Umur : 45 tahun
No. Tlp / HP : 0813-9509-7732
Email :
Status : (......) Lajang Copy Lampirkan
(...√..) Menikah Buku Nikah
(......) Cerai Hidup
(......) Cerai Meninggal
Pendidikan Terakhir : SD/Sederajat
KTP : (...√..) E-KTP, Nomor (NIK)1 Copy Lampirkan
(......) Non E-KTP, Nomor (NIK)……
Status Tempat : (..√...) Milik Sendiri
Tinggal (Rumah) (......) Sewa
(......) Milik Orang Tua
Lama Menempati : 25 tahun
Rumah
NPWP : (......) Memiliki, No. NPWP......................................... Copy Lampirkan
(......) Tidak Memiliki
BPJS Kesehatan : (......) Memiliki Copy Lampirkan
(......) Tidak Memiliki
Asuransi Jiwa : (......) Memiliki Copy Lampirkan
(......) Tidak Memiliki
Aset yang Dimiliki : 1. Tanah,..... m2, Kolam ..... m2
2. Bangunan, Luas .... m2
3. Motor 2 buah
4. Mobil,
5. Perhiasan, Jenis …..
6. Tabungan, Jenis Tabungan …..
Jumlah Tanggungan 1. Usia kurang dari 5 tahun, Jumlah ….
 Keluarga 2. Usia 5 tahun sampai dengan 17 tahun, Jumlah ….
3. Usia diatas 17 tahun, Jumlah ….
Referensi Tetangga 1. Sebelah Barat, ....
Sekitar Rumah 2. Sebelah Timur, .....
3. Sebelah Utara, .....
4. Sebelah Selatan, Nama ....
Referensi Tokoh 1. Kepala Dukuh, Nama .......
Masyarakat 2. Kepala Adat, Nama ….
3. ……
Rekening Bank Aktif : 1. Nomor Rekening =
2. Nama Bank = ……
3. Cabang = ……
4. Saldo, Rp. ……
Nama Orang Tua : 1. Nama Ayah ......
2. Nama Ibu....
Alamat Orang Tua : ..................
Status : 1. Masih Hidup...............
2. Meninggal .................
No. Tlp / Hp Orang :
Tua

2. Profil Usaha Budidaya Ikan yang Dimiliki Saat Ini

Profil Usaha Penangkapan Ikan Keterangan
1 Jenis : 1. PT. …………………………. Nomor Badan Hukum Copy
Badan 2. CV. …………………………. Nomor Badan Usaha Lampirkan –
Hukum – 3. UD. …………………………. Nomor Badan Usaha Anggaran
Badan 4. Perorangan Dasar dan
Usaha Pengesahan
Badan Hukum
2 Kartu : 1. SIUP (jika ada) Copy
Identitas Lampirkan
Usaha
2. IUMK (wajib)............... Copy
Lampirkan
3. Kartu Kusuka (jika ada) Copy
 Lampirkan
3 Status : 1. Milik sendiri Lampirkan
Kepemilika No Jenis Kolam Luas Jenis Kegiatan Peralatan Jumlah Jumlah Nilai Foto
n Kolam / (Terpal, Lahan Usaha Kolam Kolam pembuatan
tanah, (m2) Budidaya kolam
Tempat plastic,
Usaha drum, fiber,
karamba,
dll)
1
2
2. Sewa Lampirkan
No Jenis Luas Jenis Peralatan Jml Jml Nilai Jangka Foto dan
Kolam Lahan Kegiatan Kolam Kolam pembuatan Waktu Perjanjian
(Terpal, (m2) Usaha kolam Sewa
tanah, Budidaya Sewa
plastic,
drum,
fiber,
karamba,
dll)
1
2
4 Kegiatan : 1. Jenis Biota (Ikan Mas ) air tawar, (…√…) air payau, (……) air laut Beri tanda
Budidaya centang
Pembenihan 2. Lama pembenihan biota hingga menetas (1 bulan)/30 Hari, Ukuran 4-5 cm
3. Frekuensi pembenihan per tahun (8) kali
4. Cara pembenihan (…√…) alami atau (……) buatan
5. Operasional pembenihan dan Hasil Budidaya
No Jenis Jumlah Harga @ per Jumlah Jumlah benih Harga Jumlah harga Ukuran
Ikan indukan indukan harga yang dihasilkan jual jual benih Kolam
sekali induk benih
penetasan per ….
Ekor /
….
1
2
6. Data Pakan
No Jenis Jenis Pakan Jumlah (kg) Harga Hari selama Total (Rp.)
Ikan pakan per pakan per proses pembelian kebutuhan
hari kg hingga siap jual pakan
1
2
 7. Jumlah Tenaga Kerja 1. @ per orang gaji Rp. ....../Bulan
8. Kebutuhan biaya obat-obatan dan operasioanl lainnya Rp. 5 % dr modal
9. Hasil Budidaya
No Jenis Ikan Ukuran Benih Harga Per Jumlah benih Hasil
Per Satuan Satuan yang dihasilkan Budidaya (Rp.
….)
1
2
10. Informasi Penjual Induk dan Pembeli Benih
No Keterangan Jenis Ikan Nama Alamat No Telpon Jenis Pembayaran
1
2

5 Kegiatan 1. Jenis Biota (……) air tawar, (……) air payau, (……) air laut Beri tanda
Budidaya centang
Pembesara
n
2. Jenis Ikan
No Jenis Ikan Jumlah Harga Ukuran Lama Waktu Frekuensi
Benih Benih Benih Budidaya Budidaya Per
Tahun
1
2
3. Biaya Pemeliharaan
a. Biaya Pakan
No Jenis Jenis Jumlah (kg) Harga pakan per Hari selama Total (Rp.)
Ikan Pakan pakan per hari kg proses kebutuhan
pembelian pakan
hingga siap jual
1
2
b. Biaya Non Pakan
No Jenis Ikan Biaya Obat- Biaya Listrik Biaya Air Jumlah Total Biaya
obatan Per Bulan Besih Per Tenaga Tenaga Kerja
Bulan Kerja Per Bulan
 1
2
4. Hasil Budidaya
No Jenis Ikan Jumlah Ikan Harga Per Jumlah Ikan Hasil Budidaya
Per Kg Kg yang (Rp. ….)
dihasilkan
1 lele
2 Nila
5. Informasi Penjual dan Pembeli Ikan
No Keterangan Jenis Nama Alamat No Telpon Jenis Pembayaran
Ikan
1
2

3. Profil Keuangan Saat Ini

Profil Keuangan Keterangan
1 Penghasilan : 1. Penghasilan Sendiri
Per Bulan No Kategori Penghasilan Keterangan Jumlah Penghasilan
Penghasilan (Rp)
1
2
2. Penghasilan Lain
No Kategori Penghasilan Keterangan Jumlah Penghasilan
Penghasilan (Rp)
1
2
2 Pengeluaran : No Kategori Pengeluaran Keterangan Jumlah Pengeluaran
Per Bulan Pengeluaran (Rp)
1
2
3 Kewajiban : (......) Tidak Memiliki Kewajiban Pembayaran
pada Kreditur
Lain (Bank (......) Memiliki Kewajiban Pembayaran
 No Nama Kreditur Angsuran Perbulan Sisa Angsuran
(Rp) (Bulan)
dan/atau 1
Perusahaan 2
4 Pembiayaan
Aset yang (......) Ada (......) Tidak Ada
dijaminkan No Jenis Status Sertifikat Tahun Nilai
Aset Kepemilikan Perolehan/Pembuatan Aset
(Rp)
1 ..
2

3. Profil Pinjaman

Profil Pinjaman Keterangan

1 Permohona : No Jenis pinjaman Jumlah Pinjaman Jangka Waktu Sistem Angsuran Sistem
n Pinjaman (Rp.) angsuran
1 Modal Kerja 70.000.000 24 bulan Pertiga Bulan bulanan,
2 Investasi triwulan,
dan
semester
2 Rencana : 1. Investasi
Penggunaan No Jenis Kondisi Luas Harga per Jumlah Tipe dan Nama Alamat
Pinjaman Investasi (baru/bekas) (m2) Unit / per Harga Merk Penjual dan
(m2) (Rp.) (Rp.) (Khusus kontak
Mesin, dll
…)
1
2
3
4

2. Modal Kerja
No Jenis Jumlah Per Harga Per Kg / Jumlah Harga Nama Tempat
 Kebutuhan Kg / Ekor Ekor (Rp. ….) Belanja

5
Total

3 Jaminan 1. Jenis Jaminan Tanah dan Bangunan Copy

No Nama Pemilik
Jaminan di
Legal Jenis
Jaminan
Luas
(m2)
Taksiran
Harga per
Nilai
Jaminan
Hubungan
Nama Pemilik
Objek Jaminan
(Bangunan, Tanah
Status
Kepemilikan
Lampirkan
dalam (SHM, AJB, m2 (Rp.) Jaminan produktif, Jaminan (Milik
Sertifikat SKT, Letter C, dengan Calon pekarangan) Sendiri atau
….) Peminjam Milik Orang
Lain)
1
2
2. Jaminan Kendaraan Copy
No Jenis Tahun Nomor Taksiran Usia Nama Status Lampirkan
Kendaraan Pembuatan Rangka Harga Jual Jaminan Pemilik Kepemilikan BPKB
saat ini Kendaraan Jaminan (Milik
(BPKB) Sendiri atau
Milik Orang
Lain)
1
2
3. Jaminan Kapal Copy
No Ukuran Bahan Usia Merk dan Usia Jenis Ukuran Taksiran Lampirkan
(GT) Material Kapal Daya Mesin Mesin dan Palkah Harga Gross Akta
Kapal Penggerak Bahan (m2) Kapal dan
Kapal (PK) Alat saat ini Taksiran
Tangkap
Harga
1
Kapal dari
2
Syahbanda
r
4. Deposito Copy
No Nilai Deposito Nama Bank Cabang Jangka Waktu Deposito Nama Pemilik Lampirkan
Deposito
1
2
 5. Logam Mulia Copy
No Jenis Logam Berat Harga Pembelian Taksiran Harga Nama Pemilik Lampirkan
Mulia (gr, kg) Jual Bukti
1 Pembelian
2 / Surat
Logam
Mulia

Pandeglang, ............ 2020

Pemohon Mengetahui
Pendamping

materai

( .............. ) ( Bahrul Muhit )

 Surat Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Nomor KTP : 36
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri sebagai Pelaku Usaha
Kelautan dan Perikanan, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas pinjaman
dana bergulir Lembaga Pengelola Modal Usaha Kelautan dan Perikanan dan
bersedia untuk:
1) Menggunakan pinjaman dana bergulir Lembaga Pengelola Modal Usaha
Kelautan dan Perikanan (LPMUKP) sesuai peruntukkannya;
2) Menjamin kelancaran pembayaran angsuran pinjaman dana bergulir Lembaga
Pengelola Modal Usaha Kelautan dan Perikanan (LPMUKP);

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Pandeglang, 15 Agustus 2020

materai

..............
 Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntut

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor KTP : 36
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri sebagai Pelaku Usaha
Kelautan dan Perikanan, dengan ditandatanganinya Surat Pernyataan ini, Saya
menyatakan tidak akan menuntut berupa apapun, atas dasar dan dalih apapun
terhadap LPMUKP, jika proposal permohonan pinjaman yang saya ajukan ini tidak
mendapatkan persetujuan sesuai dengan usulan yang saya sampaikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Pandeglang, 15 Agustus 2020

materai

..............
4. LAMPIRAN

No Nama Lampiran Keterangan

1 KTP (Kartu Tanda Penduduk) Wajib
2 KK (Kartu Keluarga) Wajib
3 Buku Nikah Wajib bila nikah
4 NPWP Wajib
5 BPJS dan Asuransi Jika ada
6 Buku Rekening Jika ada
7 Lembar Pengesahan Badan Hukum dan/atau Jika ada
Badan Usaha
8 Copy Kartu Identitas Usaha (SIUP, IUMK,  IUMK Wajib
Kartu Kusuka)  SIUP (Jika ada)
 Kartu Kusuka (Jika
ada)
9 Foto tempat dan kegiatan usaha Wajib
10 Copy Jaminan Wajib
11 Laporan keuangan tahun terakhir dan tahun Jika ada
berjalan (Neraca dan Rugi Laba)
12 Salinan (fotocopy) contoh surat perjanjian Jika ada
penyertaan modal dan/atau akad pinjaman
modal
13 Dokumen lain yang dianggap relevan dengan Jika ada
pengelolaan dana bergulir LPMUKP
 Daftar Nominatif Binaan
pada Usaha ...............

Lama waktu
No. Telp/ Jenis Pemanfaatan Jumlah
No Nama No. KTP Alamat menjadi
HP Usaha Modal Usaha Karyawan
binaan
1

Pandegllang, 15 Agustus 2020

Mengetahui
Pemohon
Pendamping

.............
Bahrul Muhit
 Daftar Jaminan
Pelaku Usaha Kelautan dan Perikanan

No. Jenis Dokumen Jaminan Nomor Dokumen Nama Pemilik Nama Dalam Dokumen Taksiran Nilai (Rp)
1.
2.
3.
4

Pandeglang, ............... 2020

Mengetahui, Yang mengajukan
Tenaga Pendamping LPMUKP

BAHRUL MUHIT SUHEDI

Foto copy Dokumen jaminan
NJOP dan surat keterangan taksiran harga tanah per m2 dan tanah tidak sengketa
dari desa
Dokumentasi/foto jaminan
 Daftar Riwayat Hidup
I. Data Pribadi
1. Nama :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat/Tanggal Lahir :

4. Kewarganegaraan :

5. Alamat Rumah :

6. Alamat Kantor :

7. Nomor KTP/Paspor :

8. NPWP :

10 Telp. Kantor/Selular :

11 Email :

II. Riwayat Pendidikan Terakhir

Tingkat Pendidikan Institusi Tahun
SD

III. Pelatihan dan Seminar yang Pernah Diikuti

No Tahun Penyelenggara Topik dan Uraian Singkat

IV. Riwayat Pekerjaan

No Riwayat Pekerjaan Uraian Pekerjaan
1 Pembudidaya ikan
2 petani

V. Uraian Penghargaan yang Pernah Dicapai dan Relevan

No Jenis Penghargaan Tahun Keterangan
1
2
3

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan.
Pandeglang, 15 Agustus 2020

.............
KTP
Kartu Keluarga
Buku nikah
Surat keterangan domisili usaha
Dokumentasi kegiatan usaha /Foto Kantor / tempat Usaha
 LAPORAN ARUS KAS
.........................
TAHUN ..............

A 31-Des-18
PENERIMAAN 31-Agust-19

Penerimaan penjualan ikan Rp Rp

Penerimaan pinjaman
R
Rp
Sub total penerimaan p
B
PENGELUARAN
Pembelian ikan Rp Rp

Pembelian bahan baku Rp

Biaya hidup Rp Rp

Biaya listrik, Telpon, Air Rp Rp

Biaya pemeliharaan Rp Rp

Biaya bahan bakar/gas Rp Rp

Biaya pemasaran
Biaya alat tulis
Biaya administrasi dan notaris
Angsuran pokok
Biaya bunga/margin bagi hasil
Biaya pajak
 R
Rp
Sub total pengeluaran p
C ARUS KAS BERSIH
Rp Rp
(Selisih Kas)
sD SALDO KAS AWAL
Rp Rp
E SALDO KAS AKHIR
Rp Rp

Pandeglang, ............... 2020

Tertandaa

..................................
.............
NERACA
PER 31 DESEMBER 2017 DAN ………….. 2018
31-Des- ………-
31-Des-18 ………-19
AKTIVA 18 19 KEWAJIBAN LANCAR
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
AKTIVA LANCAR       KEWAJIBAN LANCAR      
Kas   Hutang dagang      
Bank   Hutang bunga      
Piutang usaha   Hutang pajak      
Piutang lain-lain   Hutang lain-lain      
Persediaan              
Jumlah aktiva lancar Jumlah kewajiban lancar  
    - -
           
KEWAJIBAN JANGKA
AKTIVA TETAP
  PANJANG    
Tanah   Hutang pada bank Banten      
Bangunan   Hutang pada bank BRI      
Kendaraan   Jumlah kewajiban jangka panjang  
  - -
Peralatan kantor            
Perlengkapan kantor       MODAL  
Jumlah aktiva tetap     Modal disetor  
Akumulasi cadangan penyusutan aktiva
Modal ditahan  
tetap
Nilai buku aktiva tetap      
     
TOTAL KEWAJIBAN DAN
TOTAL AKTIVA
    MODAL

..............
PERHITUNGAN LABA RUGI
PER 31 DESEMBER 2017 DAN ……………. 2018
Yang Berakhir Posisi per
KETERANGAN
31-Des-18 ………-19
PENDAPATAN          
A. Penjualan ikan   Rp Rp
B. Penjualan lainnya   Rp Rp
C.pendapatan lain-lain   Rp Rp
R
Total Pendapatan   p Rp
       
HARGA POKOK PENJUALAN      
Persediaan awal   Rp Rp
Pembelian   Rp Rp
Ikan siap dijual   Rp Rp
Persediaan akhir   Rp Rp
R
Harga Pokok Penjualan   p Rp
Laba Kotor   Rp Rp
       
BIAYA OPERASIONAL      
Biaya hidup   Rp Rp
Biaya telpon   Rp Rp
Biaya listrik   Rp Rp
Biaya air/pdam   Rp Rp
SBiaya perawatan peralatan/gedung   Rp Rp
Biaya bunga/margin bagi hasil   Rp Rp
Biaya bahan bakar dan gas   Rp Rp
Biaya bahan pembantu lainnya   Rp Rp
Biaya administrasi kantor dan lainnya   Rp Rp
Biaya penyusutan aktiva tetap   Rp Rp
R
Total Biaya Operasional   p Rp
R
Laba Bersih Sebelum Pajak     p Rp
Salinan Aktivitas Buku Rekening tabungan di bank 3 bulan terakhir / REKENING KORAN
NPWP
TDP (jika ada)
Dokumentasi Kegiatan Usaha
Dokumen lain yang dianggap KUKP relevan dengan pengelolaan dana bergulir
LPMUKP (jika ada)