PANITIA MUSYAWARAH PENDIRIAN

KELOMPOK PEMBUDIDAYA IKAN (POKDAKAN)

DI KAMPUNG ……………………………

BERITA ACARA

Pada hari ini ...................... Tanggal ...................................... Bulan ..........................

Tahun .................................................. Pukul .......... WIB sampai dengan Pukul .......... WIB
bertempat di ............................................, Kampung ……………., Kecamatan ………..
…………., Kabupaten Way Kanan, Propinsi Lampung telah diadakan musyawarah para
pelaku utama pembudidaya ikan di Kampung …………….. yang dihadiri oleh ........
(…………………) orang (Daftar Hadir Terlampir).
Musyawaraht yang diselenggarakan ini dalam rangka pembentukan Kelompok
Pembudidaya Ikan (Pokdakan). Adapun hasil-hasil musyawarah adalah sebagai berikut :
1. Guna mencapai tujuan bersama, maka kami sepakat melalui musyawarah mufakat
untuk mendirikan perkumpulan dengan nama Kelompok Pembudidaya Ikan
(Pokdakan) .....................
2. Kami merancang, membahas dan menyepakati Anggaran Dasar Pokdakan ini.
3. Kami memberikan kuasa kepada pimpinan musyawarah untuk menyatakan berdirinya
Pokdakan ....................... dalam Surat Keputusan Kepala Kampung dan/ atau Akta Notaris
jika diperlukan.
4. Hal-hal yang belum diatur dalam Anggaran Dasar akan diatur lebih lanjut dalam
Anggaran Rumah Tangga.

Demikian berita acara rapat ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan
seperlunya.

……………….. , ......................................
Panitia Musyawarah,
Pimpinan, Notulen Rapat,

.......................... ...........................

Mengetahui,
Kepala Kampung, Penyuluh Perikanan PNS,

............................ MISKUN SUSILO, A.Md., S.PKP

NIP. 19791129 202001 1 010
 PANITIA MUSYAWARAH PENDIRIAN
KELOMPOK PEMBUDIDAYA IKAN (POKDAKAN)
DI KAMPUNG ……………………….

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal : ...................................................................
Waktu : Pukul .............. s.d. .............. WIB
Acara : Musyawarah Pembentukan POKDAKAN

No Nama Alamat Tanda Tangan

FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN DATA DIRI
PENGURUS DAN ANGGOTA KELOMPOK
POKDAKAN …………………………..

Data Pendukung Ketua

1. No. HP : …………………………..
2. Pendidikan : …………………………..
3. Jumlah Tanggungan : ……... orang
4. Jenis Usaha: Budidaya/Pemasar/Nelayan*)
KTP KETUA
5. Luas Kolam/Lahan Usaha : ……..m2
6. Komoditas Ikan :……………………..
7. Pendapatan per Tahun : Rp. ……………..
8. Titik Koordinat Kolam :
a. Latitude/lintang : ………………..o
b. Longitude/bujur : …………………o

Data Pendukung Sekretaris

1. No. HP : …………………………..
2. Pendidikan : …………………………..
3. Jumlah Tanggungan : ……... orang
4. Jenis Usaha: Budidaya/Pemasar/Nelayan*)
KTP SEKRETARIS
5. Luas Kolam/Lahan Usaha : ……..m2
6. Komoditas Ikan :……………………..
7. Pendapatan per Tahun : Rp. ……………..
8. Titik Koordinat Kolam :
a. Latitude/lintang : ………………..o
b. Longitude/bujur : …………………o

Data Pendukung Bendahara

1. No. HP : …………………………..
2. Pendidikan : …………………………..
3. Jumlah Tanggungan : ……... orang
4. Jenis Usaha: Budidaya/Pemasar/Nelayan*)
KTP BENDAHARA
5. Luas Kolam/Lahan Usaha : ……..m2
6. Komoditas Ikan :……………………..
7. Pendapatan per Tahun : Rp. ……………..
8. Titik Koordinat Kolam :
a. Latitude/lintang : ………………..o
b. Longitude/bujur : …………………o
 Data Pendukung Anggota
1. No. HP : …………………………..
2. Pendidikan : …………………………..
3. Jumlah Tanggungan : ……... orang
4. Jenis Usaha: Budidaya/Pemasar/Nelayan*)
KTP ANGGOTA
5. Luas Kolam/Lahan Usaha : ……..m2
6. Komoditas Ikan :……………………..
7. Pendapatan per Tahun : Rp. ……………..
8. Titik Koordinat Kolam :
a. Latitude/lintang : ………………..o
b. Longitude/bujur : …………………o

Data Pendukung Anggota

1. No. HP : …………………………..
2. Pendidikan : …………………………..
3. Jumlah Tanggungan : ……... orang
4. Jenis Usaha: Budidaya/Pemasar/Nelayan*)
KTP ANGGOTA
5. Luas Kolam/Lahan Usaha : ……..m2
6. Komoditas Ikan :……………………..
7. Pendapatan per Tahun : Rp. ……………..
8. Titik Koordinat Kolam :
a. Latitude/lintang : ………………..o
b. Longitude/bujur : …………………o

Data Pendukung Anggota

1. No. HP : …………………………..
2. Pendidikan : …………………………..
3. Jumlah Tanggungan : ……... orang
4. Jenis Usaha: Budidaya/Pemasar/Nelayan*)
KTP ANGGOTA
5. Luas Kolam/Lahan Usaha : ……..m2
6. Komoditas Ikan :……………………..
7. Pendapatan per Tahun : Rp. ……………..
8. Titik Koordinat Kolam :
a. Latitude/lintang : ………………..o
b. Longitude/bujur : …………………o

Data Pendukung Anggota

1. No. HP : …………………………..
2. Pendidikan : …………………………..
3. Jumlah Tanggungan : ……... orang
4. Jenis Usaha: Budidaya/Pemasar/Nelayan*)
KTP ANGGOTA
5. Luas Kolam/Lahan Usaha : ……..m2
6. Komoditas Ikan :……………………..
7. Pendapatan per Tahun : Rp. ……………..
8. Titik Koordinat Kolam :
a. Latitude/lintang : ………………..o
b. Longitude/bujur : …………………o
 Data Pendukung Anggota
1. No. HP : …………………………..
2. Pendidikan : …………………………..
3. Jumlah Tanggungan : ……... orang
4. Jenis Usaha: Budidaya/Pemasar/Nelayan*)
KTP ANGGOTA
5. Luas Kolam/Lahan Usaha : ……..m2
6. Komoditas Ikan :……………………..
7. Pendapatan per Tahun : Rp. ……………..
8. Titik Koordinat Kolam :
a. Latitude/lintang : ………………..o
b. Longitude/bujur : …………………o

Data Pendukung Anggota

1. No. HP : …………………………..
2. Pendidikan : …………………………..
3. Jumlah Tanggungan : ……... orang
4. Jenis Usaha: Budidaya/Pemasar/Nelayan*)
KTP ANGGOTA
5. Luas Kolam/Lahan Usaha : ……..m2
6. Komoditas Ikan :……………………..
7. Pendapatan per Tahun : Rp. ……………..
8. Titik Koordinat Kolam :
a. Latitude/lintang : ………………..o
b. Longitude/bujur : …………………o

Data Pendukung Anggota

1. No. HP : …………………………..
2. Pendidikan : …………………………..
3. Jumlah Tanggungan : ……... orang
4. Jenis Usaha: Budidaya/Pemasar/Nelayan*)
KTP ANGGOTA
5. Luas Kolam/Lahan Usaha : ……..m2
6. Komoditas Ikan :……………………..
7. Pendapatan per Tahun : Rp. ……………..
8. Titik Koordinat Kolam :
a. Latitude/lintang : ………………..o
b. Longitude/bujur : …………………o

Data Pendukung Anggota

1. No. HP : …………………………..
2. Pendidikan : …………………………..
3. Jumlah Tanggungan : ……... orang
4. Jenis Usaha: Budidaya/Pemasar/Nelayan*)
KTP ANGGOTA
5. Luas Kolam/Lahan Usaha : ……..m2
6. Komoditas Ikan :……………………..
7. Pendapatan per Tahun : Rp. ……………..
8. Titik Koordinat Kolam :
a. Latitude/lintang : ………………..o
b. Longitude/bujur : …………………o
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN …………….
KAMPUNG ……………………….

SURAT KETERANGAN USAHA DAN DOMISILI

Nomor : ................................................

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Kampung ………………………., Kecamatan

…………… Kabupaten Way Kanan, menerangkan bahwa :

Nama Organisasi : Kelompok Pembudidaya Ikan ……………..

atau disingkat menjadi POKDAKAN ……………….
Penanggung Jawab : ……………..
Jenis Usaha/Kegiatan :

1. Penyediaan Sarana Produksi Budidaya Perikanan;

2. Pemasaran Hasil Produksi Budidaya Perikanan;
3. Unit Simpan Pinjam modal usaha budidaya perikanan;
adalah benar organisasi tersebut berdomisili/ sekretariat di :
Dusun, RT/RW :
Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten : Way Kanan
Propinsi : Lampung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………. , ..............................
Kepala Kampung,

…………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN …………..
KAMPUNG ……………………

SURAT KEPUTUSAN KEPALA KAMPUNG

Nomor : ................................................
TENTANG
PENGUKUHAN KELOMPOK PELAKU UTAMA PERIKANAN
KELOMPOK PEMBUDIDAYA IKAN (POKDAKAN) …………………………..
Menimbang : a. Bahwa untuk mengoptimalkan potensi perikanan yang ada
di Kampung ........................, Kecamatan ........................,
Kabupaten Way Kanan seoptimal mungkin untuk
kesejahteraan masyarakat;
b. Bahwa untuk tercapainya sasaran dan tujuan
sebagaimana tersebut di atas, maka dipandang perlu
melibatkan peran serta masyarakat, khususnya para
pembudidaya ikan dalam bentuk organisasi kelompok.
c. Bahwa untuk itu perlu menetapkan Keputusan Kepala
Kampung ........................ tentang Pengukuhan Kelompok
Pelaku Utama Perikanan Kelompok Pembudidaya Ikan
(POKDAKAN) .............................
Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2013 tentang Desa;
b. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang
Perikanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 45 Tahun 2009;
c. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2006 tentang Sistem
Penyuluhan Pertanian, Perikanan, dan Kehutanan;

Memperhatikan : Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Republik

Indonesia Nomor : KEP.14/MEN/2012 tentang Pedoman
Umum Penumbuhan dan Pengembangan Kelembagaan
Pelaku Utama Perikanan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Pengukuhan Kelompok Pelaku Utama Perikanan Kelompok
Pembudidaya Ikan (POKDAKAN) ............................,
Kampung ........................, Kecamatan ........................,
Kabupaten Way Kanan.
Pertama : Mengesahkan susunan kepengurusan Kelompok
Pembudidaya Ikan (POKDAKAN) ............................ sesuai
dengan hasil musyawarah/ rapat anggota (terlampir).
Kedua : Mengesahkan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah
Tangga (AD ART) Kelompok Pembudidaya Ikan
(POKDAKAN) ............................ (terlampir).
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan di
dalam penetapannya akan diubah sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : .................................
Pada tanggal : ..................................

Kepala Kampung,

…………………………..

Tembusan Yth:
1. Kepala Dinas Pertanian, Peternakan dan Perikanan Kabupaten Way Kanan;
2. Kepala Badan Pelaksana Penyuluhan Pertanian, Peternakan dan Perikanan
Kabupaten Way Kanan;
3. Camat ........................;
4. Badan Pemusyawaratan Kampung (BPK) ........................;
5. Para Pengurus yang bersangkutan
6. ----Arsip------
 Lampiran Surat Keputusan Kepala Kampung ........................
Nomor :
Tanggal :

STRUKTUR ORGANISASI
KELOMPOK PEMBUDIDAYA IKAN (POKDAKAN)
“ ............................ ”
KAMPUNG ........................, KEC. ........................, WAY KANAN

KETUA

BENDAHARA SEKRETARIS

ANGGOTA

......................... …….…………..........
Mengetahui, Kepala Kampung ........................,
Penyuluh Perikanan PNS,

Miskun Susilo, A.Md., S.PKP ……………………..…..

NIP. 19791129 201001 1 010