Format Proposal Pelaku Usaha – Pemasaran Perorangan

I. Surat permohonan pinjaman dana bergulir ditujukan kepada Direktur

LPMUKP

KOP Surat Pelaku Usaha

Nomor : ...............................
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Pengajuan [Pinjaman atau Pembiayaan]*

Kepada Yth.
Pimpinan BLU LPMUKP
di
Jakarta

Dengan hormat,
Bersamaan dengan surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pelaku
Usaha pemasar Perikanan ;
Nama : ………………………….
No. Telp/Hp : ……………………...….
Alamat : …………………………

Bermaksud mengajukan permohonan [pinjaman/pembiayaan]* kepada Lembaga

Pengelola Modal Usaha Kelautan dan Perikanan (LPMUKP) sebesar Rp .................
(Terbilang ...............) dengan jangka waktu ................ bulan dengan sistem angsuran
…………… (Bulanan/Triwulan/Kuartal/Semester). Sebagai bahan pertimbangan,
berikut saya lampirkan sejumlah dokumen yang terdiri dari:
1. Surat Keterangan SKPD/UPT yang menangani urusan kelautan dan perikanan
2. Dokumen proposal yang termasuk didalamnya profil dan data pendukung
lainnya
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya,
saya ucapkan terima kasih.
….............., ………….……….20...

[Pemohon]* [Mengetahui]*

...………..………………. ...……....…..………….
Tenaga Pendamping LPMUKP
II. Surat Keterangan SKPD/UPT-KKP

KOP Surat SKPD/UPT-KKP*

Surat Keterangan

Nomor: ……………...……..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………
Jabatan : ……………………………

Dengan ini menerangkan dengan benar bahwa

Nama Usaha : ……………………………
Alamat : ……………………………
Nama [Ketua/Direktur]* : ……………………………

Bahwa ………………………………… adalah benar Pelaku Usaha Kelautan dan

Perikanan yang menjalankan kegiatan usaha produktif di sektor kelautan dan
perikanan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

…............., .....................20..
Kepala [Nama SKPD/UPT-KKP]*
[Kabupaten/Kota]* ......….....

…………….………..……
NIP. ……….….………...

Ket:
* Pilih yang sesuai
 III. PROPOSAL USAHA PEMASAR PERIKANAN

1. PROFIL PELAKU USAHA PERORANGAN

Profil Pribadi pemohon Keterangan

1 Nama pemohon :
2 Jenis Kelamin : (......) Laki Laki
(......) Wanita
Tempat Tanggal :
lahir
Umur :
No. Tlp / HP :
Email :
Status : (......) Lajang (......) Menikah Copy
Lampirkan
Buku Nikah
(......) Cerai Hidup (......) Cerai
Meninggal
Pendidikan :
Terakhir
KTP : (......) E-KTP, Nomor (NIK) …… Copy
Lampirkan
(......) Non E-KTP, Nomor (NIK)……
Status Tempat : (......) Milik Sendiri (......)
Tinggal (Rumah) Sewa
(......) Milik Orang Tua
(......) .............................
Lama Menempati :
Rumah
NPWP : (......) Memiliki, No. NPWP......................................... Copy
Lampirkan
(......) Tidak Memiliki
BPJS Kesehatan : (......) Memiliki Copy
Lampirkan
(......) Tidak Memiliki
Asuransi Jiwa : (......) Memiliki Copy
Lampirkan
(......) Tidak Memiliki
Aset yang Dimiliki : 1. Tanah, Luas …. m2
2. Bangunan, Luas …. m2
3. Motor, Jenis ….., Tahun ……
4. Mobil, Jenis ….., Tahun ……
5. Perhiasan, Jenis …..
6. Tabungan, Jenis Tabungan …..
Jumlah 1. Usia kurang dari 5 tahun, Jumlah ….
Tanggungan 2. Usia 5 tahun sampai dengan 17 tahun, Jumlah ….
 Keluarga 3. Usia diatas 17 tahun, Jumlah ….
Referensi 1. Sebelah Barat, Nama Tetangga ….
Tetangga Sekitar 2. Sebelah Timur, Nama Tetangga ….
Rumah 3. Sebelah Utara, Nama Tetangga ….
4. Sebelah Selatan, Nama Tetangga ….
Referensi Tokoh 1. Kepala Dukuh, Nama ….
Masyarakat 2. Kepala Adat, Nama ….
3. ……
Rekening Bank : 1. Nomor Rekening = …...
Aktif 2. Nama Bank = ……
3. Cabang = ……
4. Saldo, Rp. ……
Nama Orang Tua : 1. Nama Ayah ……
2. Nama Ibu ……
Alamat Orang :
Tua
Status : 1. Masih Hidup...............
2. Meninggal .................
No. Tlp / Hp :
Orang Tua

2. Profil Usaha Pemasar Perikanan yang Dimiliki Saat Ini

Profil Usaha Pemasar Keteran

gan
1 Badan : 1. PT Copy
Hukum 2. CV Lampirk
– Badan 3. UD an –
Usaha 4. .................... Anggara
n Dasar
dan
Pengesa
han
Badan
Hukum
2 Kartu : 1. SIUP (jika ada) Copy
Identitas Lampirk
Usaha an
2. IUMK (wajib) Copy
Lampirk
an
3. Kartu Kusuka (jika ada) Copy
Lampirk
an
3 Alamat ..................................
Lokasi
 Usaha
4 Jenis 1 Tempat Kasih
Usaha Pelelangan ikan tanda
tempat 2 Pasar silang
Tradisional
3 Diluar Pasar
4 .........................
5 Jenis 1 Pengecar Kasih
Kegiatan 2 Pegumpul tanda
usaha 3 Pemasaran silang
pemasar 4 .........................
an
5 Status : 1. Milik sendiri Lampirk
Kepemili N Lua Luas Jenis Jenis Bangunan usaha an Foto
kan o s Bangu dokume (Lapak/Kios/Warung/
Tempat Lah nan n Gudang)
Usaha an (m2) kepemili
2
(m ) kan
lahan
1
2
2. Milik sendiri belum dibalik nama Lampirk
N Lua Luas Jenis Jenis Bangunan usaha an Foto
o s Bangu dokume (Lapak/Kios/Warung/ dan
Lah nan n Gudang) perjanjia
an (m2) kepemili n
2
(m ) kan pemakai
lahan an

3. Sewa Lampirk
N Jang Luas Luas Jenis Bangunan usaha an Foto
o ka Lah Bangun (Lapak/Kios/Warung/G dan
Wakt an an (m2) udang) Perjanjia
u 2
(m ) n Sewa
Sewa

4 Kegiatan 1. Peralatan dan perlengkapan pemasaran

Pemasar
an No Nama Jumlah Harga Usia
Peralatan dan satuan Penyusutan
perlengkapan
1
2
3

2. Pemasaran
 1 Jenis kegiatan
usaha
pemasaran
1 Periode ................. Kali
pemasaran perminggu
setiap
2 Pengadaan ................. hari Pembayaran
barang tempo atau
dagangan tunai
setiap
3 Lama ................. hari
pemasaran
stok
4 Frekwensi stok ................. Bulan/tahun
barang per
bulan/tahun

3. Jenis produk yang dipasarkan ( minimal 4 bulan terakhir

Bulan 1
N Jenis Jumlah yang Harga beli (Rp) Harga jual Jumlah
o produ dipasarkan per (Rp) per produk yang
k bulan...... (kg/Unit/Liter (kg/Unit/Liter terjual
(kg/Unit/Liter) ) ) (kg/Unit/Liter)

Bulan 2
N Jenis Jumlah yang Harga beli (Rp) Harga jual Jumlah
o produ dipasarkan per (Rp) per produk yang
k Bulan...... (kg/Unit/Liter (kg/Unit/Liter terjual
(kg/Unit/Liter) ) ) (kg/Unit/Liter)

Bulan 3, 4 ...............

4. Biaya Biaya
No Biaya tenaga Biaya Biaya Air Biaya Biaya Jumlah biaya
kerja per bulan Listrik per bersih per ........ ........ non bahan
bulan bulan baku per

3. Profil Keuangan Saat Ini

Profil Keuangan Keteranga

n
1 Penghasilan : 1. Penghasilan Sendiri
Per Bulan N Kategori Keterangan Jumlah
o Penghasilan Penghasilan Penghasilan
(Rp)
1
2
2. Penghasilan Lain
N Kategori Keterangan Jumlah
o Penghasilan Penghasilan Penghasilan
(Rp)
1
2
2 Pengeluara : N Kategori Keterangan Jumlah
n Per Bulan o Pengeluaran Pengeluaran Pengeluaran
(Rp)
1
2
3 Kewajiban : (......) Tidak Memiliki Kewajiban Pembayaran
pada
Kreditur (......) Memiliki Kewajiban Pembayaran
Lain (Bank N Nama Kreditur Angsuran Sisa
dan/atau o Perbulan Angsuran
Perusahaan (Rp) (Bulan)
Pembiayaan 1
Lainnya) 2
4 Aset yang (......) Ada (......) Tidak Ada
dijaminkan N Jen Status Sertifi Tahun Nil
o is Kepemili kat Perolehan/Pembu ai
Ase kan atan As
t et
(Rp
)
1
2

3. Profil Pinjaman

Profil Pinjaman Keteranga

n
1 Permohon : N Jenis Jumlah Jangka Sistem Sistem
an o pinjaman Pinjaman Waktu Angsuran angsuran
Pinjaman (Rp.) bulanan,
1 Modal triwulan,
Kerja dan
2 Investasi semester
2 Rencana : 1. Investasi
 Pengguna N Jenis Kondisi Jumlah Harg Jumlah Tipe Nama
an o Investas (baru/bekas) Unit a per Harga dan Penjua
Pinjaman i Unit (Rp.) Merk l
(Rp.)
1
2
2. Modal Kerja
N Jenis Jumlah Harga Jumlah Nama
o Kebutuhan Unit/liter per harga Tempat
Unit/liter (Rp.) Belanja
1 Solar
2 Bensin
3 Jaminan 1. Jenis Jaminan Tanah dan Bangunan Copy
N Nam Legal Lu Taksi Nilai Hubu Objek Status Lampirka
o a Jenis as ran Jami ngan Jamina Kepemil n
Pemil Jami (m Harg nan Nama n ikan
2
ik nan ) a per (Rp.) Pemili (Bangu Jamina
Jami (SH m2 k nan, n (Milik
nan M, Jamin Tanah Sendiri
di AJB, an produkt atau
dala SKT, denga if, Milik
m Lette n pekara Orang
Sertif r C) Calon ngan, Lain)
ikat Pemin ….)
jam
1
2
2. Jaminan Kendaraan Copy
N Jenis Tahun Nomor Taksira Usia Nama Status Lampirka
o Kendaraa Pembuatan Rangka n Harga Jamina Pemilik Kepemilikann BPKB
n Jual n Kendaraa Jaminan (Milik
saat ini n (BPKB) Sendiri atau Milik
Orang Lain)
1
2
3. Jaminan Kapal Copy
N Ukuran Bahan Usia Merk dan Usia Jenis dan Ukuran Lampirka
Taksiran
o (GT) Materia Kapal Daya Mesi Bahan Palkah Harga
n Gross
l Kapal Mesin n Alat (m2) Kapal saat
Akta dan
Penggerak Tangkap ini Taksiran
Kapal Harga
(PK)
Kapal
1
2
dari
Syahband
ar

..................., …......................20..
 Pemohon Mengetahui
Pendamping

Materai 6000
(…………………………….
) (……………………………)

KOP Surat Pelaku Usaha

Surat Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Nomor KTP :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri sebagai Pelaku Usaha
Kelautan dan Perikanan, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas
 [pinjaman atau pembiayaan]* dana bergulir Lembaga Pengelola Modal Usaha
Kelautan dan Perikanan dan bersedia untuk:
1) Menggunakan [pinjaman atau pembiayaan]* dana bergulir Lembaga Pengelola
Modal Usaha Kelautan dan Perikanan (LPMUKP) sesuai peruntukkannya;
2) Menjamin kelancaran pembayaran angsuran [pinjaman atau pembiayaan]* dana
bergulir Lembaga Pengelola Modal Usaha Kelautan dan Perikanan (LPMUKP);

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

..................., …....................20..

Materai 6000
(…………………………….)

Ket:
* Pilih yang sesuai

KOP Surat Pelaku Usaha

Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntut

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Nomor KTP :

Alamat :
 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri sebagai Pelaku Usaha
Kelautan dan Perikanan, dengan ditandatanganinya Surat Pernyataan ini, Saya
menyatakan tidak akan menuntut berupa apapun, atas dasar dan dalih apapun
terhadap LPMUKP, jika proposal permohonan [pinjaman/pembiayaan]* yang
saya ajukan ini tidak mendapatkan persetujuan sesuai dengan usulan yang
kami sampaikan..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

..................., …......................20..

Materai 6000
(…………………………….)

4. LAMPIRAN

No Nama Lampiran Keterangan

1 KTP (Kartu Tanda Penduduk) Wajib
2 KK (Kartu Keluarga) Wajib
3 Buku Nikah Wajib bila nikah
4 NPWP Wajib
5 BPJS dan Asuransi Jika ada
6 Buku Rekening Jika ada
7 Lembar Pengesahan Badan Hukum dan/atau Jika ada
Badan Usaha
8 Copy Kartu Identitas Usaha (SIUP, IUMK, Kartu  IUMK Wajib
Kusuka)  SIUP (Jika ada)
 Kartu Kusuka
(Jika ada)
9 Foto tempat dan kegiatan usaha Wajib
10 Copy Jaminan Wajib
11 Laporan keuangan tahun terakhir dan tahun Jika ada
berjalan (Neraca dan Rugi Laba)
12 Salinan (fotocopy) contoh surat perjanjian Jika ada
penyertaan modal dan/atau akad pinjaman
modal
13 Dokumen lain yang dianggap relevan dengan Jika ada
pengelolaan dana bergulir LPMUKP
 Contoh Format Daftar Nominatif Binaan

Daftar Nominatif Binaan

pada Usaha ………………………………………....

Lama waktu
No. Telp/ Jenis Pemanfaatan Jumlah
No Nama No. KTP Alamat menjadi
HP Usaha Modal Usaha Karyawan
binaan

..................., …......................20..

Mengetahui
Pemohon
Pendamping

(……………………………
.)
(……………………………)
 Ket:
* Pilih yang sesuai
* Jika jumlah binaan calon debitur LPMUKP lebih dari 20 orang, maka dapat diringkas dalam bentuk jumlah kumulatif dan diberikan penjelasan
menurut jenis usaha
kelautan dan perikanan
* Pada saat pencairan, Pelaku usaha memberikan daftar definitif binaan calon debitur LPMUKP
 Contoh Format Daftar Jaminan

Daftar Jaminan
Nama Dalam
No. Jenis Dokumen Jaminan Nomor Dokumen Nama Pemilik Taksiran Nilai (Rp)
Dokumen
1.
2.
3.
4.
dst

..................., …......................20..

Mengetahui
Pemohon
Pendamping

(……………………………
.)
(……………………………)