Contoh Surat Rekom Penggalangan Dana : Contoh Permohonan dari Pekon/Kelurahan :

KOP DINAS KOP PEKON/KELURAHAN

Tembusan :
Nomor : ……………. Kepada Yth,
SURAT REKOMENDASI 1. Kepala Dinas Sosial Kab.Pesisir Barat
Lampiran: …………….. Bupati Pesisir Barat 2. Arsip
Nomor : 460 / /SR/IV.06/2022
Dasar : Perihal :Permohonan Bantuan Kebakaran Cq. Kepala BPBD
Berdasarkan surat tersebut di atas, dengan ini Kepala Dinas Sosial Kabupaten
Kabupaten Pesisir Barat memberi rekomendasi kepada Pesisir Barat
…………………………………untuk dapat mengalang dana dalam rangka di
membantu………………………………………….sebagai berikut : Krui Contoh Laporan Kejadian Bencana :

Mengenai hal tersebut, surat rekomendasi ini berlaku sesuai dengan KOP PEKON/KELURAHAN
ketentuan sebagai berikut : Nama :
1. Surat Rekomendasi ini hanya berlaku di wilayah Kabupaten Pesisir NIK :
Barat NoKartu KIS : LAPORAN KEJADIAN BENCANA
2. Dana yang sudah terkumpul harus ditransfer ke nomor rekening Alamat : MUSIBAH KEBAKARAN
terlampir
3. Surat Rekomendasi ini berlaku selambat-lambatnya 3 (tiga) Bulan Assalamu’alaikum Wr.Wb A. LOKASI dan PENYEBAB KEBAKARAN
setelah surat ini dikeluarkan. Salam sejahtera kami sampaikan semoga Bapak senantiasa 1) Hari/Tanggal Kejadian
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana berada dalam lindungan Allah SWT dalam melaksanakan tugas :..................................................................
mestinya. sehari-hari. Amin. 2) Jam Kejadian
Sehubungan dengan adanya………... di :................................................................................
Dikeluarkan di : Krui Pekon/Kelurahan……………...Kecamatan………. 3) Lokasi Kebakaran (Alamat lengkap:
Pada tanggal :…………………………. Pada tanggal………bulan………tahun…….., maka dengan ini kami
a.n. KEPALA DINAS SOSIAL Dusun/Pemangku/Lingkungan/Jalan.....)
mengajukan usulan bantuan guna meringankan beban warga 3.1) ...............................
KABUPATEN PESISIR BARAT
SEKRETARIS kami yang terdampak musibah. 3.2) ...............................
u.b. Adapun berkas-berkas yang kami sampaikan yaitu : 4) Penyebab Kebakaran
KEPALA BIDANG PERLINDUNGAN 1. Surat Permohonan Bantuan Musibah Kebakaran ( :.................................................................................
DAN JAMINAN SOSIAL Pekon/Lurah diketahui Camat ) ...
2. Surat Keterangan dari Kepolisian B. KRONOLOGIS KEJADIAN
dr. EDWIN HARYADI MA’AS 3. Lokasi dan Penyebab Kebakaran 1) Asal mula kejadian
Pembina/IV.a 4. Kronologis Kejadian :.................................................................................
NIP. 19650522 200212 1 003 5. Data Korban Jiwa ..................................................................................
6. Rincian Kerugian yang dialami (Bangunan dan KWH;tidak ...... Selanjutnya
Tembusan disampaikan kepada Yth:
- Bupati Pesisir Barat termasuk kerugian harta benda didalamnya ) :.................................................................................
- Kepala Dinas Sosial Kabupaten Pesisir Barat 7. Foto Bangunan/Rumah Kebakaran (tampak depan, ..................................................................................
- arsip samping, belakang, dalam) ..................................................................................
8. Foto copy KTP dan KK Ahli Musibah ..................................................................................
9. Foto copy Rekening Bank Ahli Musibah ............
Demikian surat permohonan ini dibuat. Besar harapan kami 2) Usaha yang telah dilakukan
kiranya Bapak dapat mengabulkan guna meringankan beban :.................................................................................
warga kami. Atas bantuannya kami ucapkan terimakasih. ...............................................................
Mengetahui Peratin/Lurah 3) Usaha yang telah dilakukan tersebut
Camat……... ………………
 Berhasil /
Gagal......................................................................... 2. Item no 1 (jika rumah korban lebih dari 1 rumah)
3. Dst……….
C. DATA KORBAN JIWA
JUMLAH KORBAN E. FOTO/DOKUMENTASI RUMAH KORBAN (tampak depan,
Lu Se samping, belakang, dalam rumah)
M ka ha M F. FOTO COPY KTP DAN KK AHLI MUSIBAH
Alamat e / t/ e G. FOTO COPY REKENING BANK AHLI MUSIBAH
NAMA Dusun/ n C Ik n
N PEMILIK Pemang i Hil e ut g
NIK To
O RUMAH/ ku/ n an d Te u
ta
(KK) Lingkun g g er rd n
l
gan g a/ a g
a Sa m s
l ki pa i
t k

Total

D. RINCIAN KERUGIAN YANG DIALAMI

1. Nama Pemilik Rumah / Nama KK
:…………………………………………………..
a. Jenis rumah : Permanen / Semi Permanen
Jumlah Lantai / Tingkat: 1 lantai / 2 Lantai /……………
Derajat Kerusakan: Rusak Berat / Rusak Sedang /Rusak
Ringan
KWH Listrik : Rusak / Tidak Rusak
b. Uraian
Uraian Total
Taksiran
Kerusakan Taksiran
No Kerugian
(Atap, Dinding, Kerugian
(Rp)
Lantai, Dll) (Rp)