Contoh : Surat Permohonan Rekomendasi

( Izin Cuti Bagi Perangkat Desa )

……………..……, ………………………

Kepada:

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala DPMD Kabupaten Lebak

Perihal : Permohonan Untuk Mendapatkan Izin Melalui Camat ……….……
Cuti Bagi Perangkat Desa.
di-
Rangkasbitung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………….………..
2. NIK : ………………………………………………………….………..
3. NRPDes : ………………………………………………………….………..
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….………..
5. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………….………..
6. Usia/Umur : ………… Tahun
7. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….………..
8. Jabatan : ……………….……………………
Desa ………………… Kecamatan …………………….
9. Alamat Tinggal : ………………………………………………………….………..
………………………………………………………….………..
………………………………………………………….………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memenuhi Persyaratan Calon Kepala Desa berupa
SURAT IZIN CUTI BAGI PERANGKAT DESA berdasarkan ketentuan Peraturan Bupati Lebak
Nomor 11 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak, yang akan digunakan pada Pencalonan Kepala Desa
…………... di Kecamatan ………….. Kabupaten Lebak Tahun ….…

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Yang Membuat Permohonan,

………..………………

Mengetahui/Menyetujui Atasan Langsung :

KEPALA DESA ……………….

………..……………………………

-1-
 Contoh : Rekomendasi usulan Izin Cuti Bagi Perangkat Desa

……………..……, ………………………

Kepada:
Nomor : 141.1/……..-………/…… Yth. Kepala DPMD Kabupaten Lebak
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Izin Cuti Bagi di-
Perangkat Desa Rangkasbitung

Disampaikan dengan hormat, Rekomendasi Izin Cuti Bagi Perangkat Desa yang
akan mencalonkan diri pada Pemilihan Kepala Desa, atas nama :

1. Nama :………………………………………………………
2. NIK :………………………………………………………
3. NRPDes :………………………………………………………
4. Jenis Kelamin :………………………………………………………
5. Tempat Tanggal Lahir :………………………………………………………
6. Usia/Umur :………… Tahun
7. Pendidikan Terakhir :………………………………………………………
8. Jabatan :……………….……………………
Desa ……….… Kecamatan …………………….
9. Alamat Tinggal : ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Surat Permohonan Terlampir.

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

CAMAT ……………

………………………………...
NIP. ………………………..

-2-