SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..................................................................................................................
Nomor Kader : .................................................................................................. (atau NIK)
Unit Kerja : Kader JKN BPJS Kesehatan Kantor Cabang…………………………….…

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas tugas yang dibebankan kepada saya untuk
melaksanakan kegiatan edukasi kepada peserta binaan melalui media komunikasi
Telpon/SMS/WA dari rumah (work from home) :
Alamat rumah : .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
(alamat rumah Kader)
Nomor Kontak : .............................................................................................
(Nomor HP Kader)
Jumlah Keluarga Binaan : .................................KK (yang telah diedukasi oleh Kader)
Kelurahan Binaan : ............................................................................................
Kecamatan Binaan : .............................................................................................
Terlampir bukti pendukung berupa screenshoot SMS dan/atau WA adalah benar
sesuai kejadian yang sebenarnya.

2. Apabila dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian yang mengakibatkan kerugian BPJS

Kesehatan atau terdapat tuntutan dari pihak lain, saya bersedia menerima konsekuensi
untuk bertanggung jawab sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh
tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………, …….

Materai Rp 10.000,-

………………………………………
(Nama lengkap)